Praxisrichtlinien aktualisiert ACG …

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Am Fam Physician. 2005 15. Juni; 71 (12): 2376-2382.

Das American College of Gastroenterology (ACG) hat seine Richtlinien für die Diagnose und Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) aktualisiert, um die anhaltende Fortschritte in diesem Bereich Rechnung zu tragen. Die aktualisierten Richtlinien erscheinen in der Januar-Ausgabe 2005 des American Journal of Gastroenterology und sind online verfügbar unter: http: //www.acg.gi.org/physicians/guidelines/GERDTreatment.pdf. Die ursprünglichen Leitlinien wurden im Jahr 1995 mit Unterstützung der ACG und seine Praxis Parameter Committee veröffentlicht und wurden einmal vor aktualisiert, im Jahr 1999. Für alle Versionen überprüften die Mitarbeiter die wissenschaftliche Literatur der National Library of Medicine mit s MEDLINE-Datenbank. Werden Untersuchungen fehlten, wurde Expertenkonsens aus einer Kombination aus der Literatur und persönlichen Erfahrungen. Abstracts in den Sitzungen vorgestellt wurden nur aufgenommen, wenn sie eindeutige Daten aus laufenden Studien einbezogen. Der Ausschuss bewertet jede Richtlinie und gab der Beweise eine Punktzahl von I bis IV, mit ich das stärkste ist.

Die ACG-Richtlinien definieren GERD als Symptome oder Schleimhaut durch die abnorme Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre erzeugt Beschädigungen. Die Autoren betonen, dass die Richtlinien für erwachsene Patienten anzuwenden sind und für die bevorzugte, aber nicht der einzige Ansatz; Behandlung sollte nach dem Patienten und Umstände individualisiert werden. Viele Aspekte der Behandlung von GERD kann als Verständnis der Zustand verbessert verändern; Bereiche für die weitere Studie gehören Impedanz und Tubeless pH-Überwachung, Kleinkaliber unsedated Endoskopie und kostengünstiger Screening für Barrett s Speiseröhre.

Diagnose

Typische Symptome von GERD sind Sodbrennen (Sodbrennen) und Aufstoßen, die oft folgen große oder sehr fettreichen Mahlzeiten kann durch Umbiegen oder Hinlegen verschlimmert werden, und in der Regel sind erleichtert durch Antazida. Die Anwesenheit von typischen Symptome mit endoskopischen Veränderungen kombiniert ist 97 Prozent spezifisch für GERD (Tabelle 1).

Alarm-Symptome andeutend komplizierte Krankheit sind Dysphagie, Odynophagie, Blutungen, Gewichtsverlust und Anämie. Patienten mit diesen Symptomen sind eher Magen-Darm-Stenosen oder Ösophagitis haben. Barrett s Speiseröhre ist drei- bis sechsmal häufiger bei Patienten, die Symptome von GERD für mehr als ein Jahr gehabt haben. Allerdings können diese Symptome nicht für die Vorhersage von Komplikationen auf höchstem Niveau.

Die ACG Leitlinien richten sich auch die Rolle der empirische Therapie, Endoskopie, ambulante Reflux Überwachung und Ösophagus-Manometrie bei der Diagnose von Patienten mit GERD (Tabelle 1).

empirische Therapie

Evidenzgrad IV

Bei Patienten, die eine Geschichte typisch für unkomplizierte GERD haben, eine erste Testversion von empiric Medikamente und Lifestyle-Änderungen angemessen ist. Die meisten Patienten mit GERD Erfahrung Linderung der Symptome durch medizinische Therapie, so empirische Therapie ist eine einfache und kosteneffektive (wenn auch nicht optimal empfindlich oder spezifisch) Diagnosetest. Eine Diagnose von GERD bei Patienten angenommen werden, die auf die Therapie reagieren; jedoch nicht mehr reagiert Symptome ausschließen GERD nicht. Bei Patienten mit Symptomen von GERD, die auf die Therapie refraktär sind, sollten zusätzliche Tests Komplikationen auszuschließen betrachten, und die Diagnose müssen möglicherweise geändert werden.

ENDOSKOPIE

Evidenzgrad III

Endoskopie ist die bevorzugte Technik für die Komplikationen von GERD Diagnose, da es für die Auswertung der Schleimhaut der Speiseröhre ermöglicht. Endoskopie bei der Präsentation und zusätzliche Tests sollte bei Patienten mit Symptomen, die auf komplizierte Erkrankung in Betracht gezogen werden, und in die ein Risiko für Barrett s Speiseröhre (Tabelle 1); endoskopische Biopsie ist die einzige zuverlässige Methode für die Diagnose von Barrett s Speiseröhre und Auswertung für Dysplasie. Endoskopie kann zuverlässiger sein, wenn nach der ersten Therapie durchgeführt, weil entzündliche Veränderungen, die für Dysplasie verwechselt werden könnte, wäre weniger weit verbreitet; Dies hat jedoch nicht nachgewiesen. Barium-Radiographie ist 80 Prozent genau für schwere Ösophagitis, ist aber weder sensitiv noch spezifisch für die Diagnose von GERD, und wird nicht empfohlen.

Die Anwesenheit von Barrett s Speiseröhre oder Ösophagitis ist diagnostisch für GERD, aber normale Endoskopie Ergebnisse sind in der Mehrzahl der symptomatischen Patienten und weder Regel aus GERD noch zeigen eine geringere Schwere der Symptome gefunden. Patienten mit sogenannten endoskopische negativ Krankheit haben ähnliche Anforderungen für die Therapie und sollte den gleichen Behandlungs Überlegungen wie Patienten, die erosive Ösophagitis, einschließlich, in einigen Patienten, Langzeit-Protonenpumpenhemmer (PPI) Therapie.

AMBULATORISCHE REFLUX MONITORING

Evidenzgrad III

In Zukunft können die ambulante Prüfung durch Radiotelemetrie Kapsel Überwachung erreicht werden, in dem eine Kapsel an der Schleimhaut der Speiseröhre befestigt ist, oder kombinierte Impedanz und Säuretestsäure und nonacid Rückfluß zu messen.

Oesophagusmanometrie

Evidenzgrad III

Ösophagus-Manometrie genau platzieren ambulante pH-Monitoring-Sonden eingesetzt, obwohl eine angemessene Platzierung vor kurzem mit einem Tubeless-System gemeldet. Diese Technik ist nützlich für den Ausschluss selten Motilitätsstörungen wie Achalasie und Sklerodermie in Patienten für Antireflux-Operation in Betracht gezogen werden und auch präoperativ Peristaltik zur Messung verwendet worden ist.

Behandlung

Verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, einschließlich Lebensstil-Änderung, Patienten gerichtete Therapie, Säure Unterdrückung, die Verwendung von promotility Mittel, Erhaltungstherapie und Chirurgie werden in den ACG-Richtlinien (Tabelle 2) bewertet.

Lebensstil-Änderung

Evidenzgrad IV

Die Ergebnisse der meisten randomisierten Studien zeigen einen 20 bis 30 Prozent Reaktion auf Symptome von GERD mit Placebo-Therapie, und dies oft zu Veränderungen des Lebensstils zurückzuführen. Die wahre Wirksamkeit von Veränderungen des Lebensstils hat noch zuverlässig dokumentiert werden, aber viele Studien haben gezeigt, dass sie distalen Ösophagus-Säure-Exposition reduzieren. Änderungen gedacht, um wirksam sind der Kopf des Bettes erhebend, die Verringerung der Fettaufnahme, Rauchen, und die verbleibenden aufrecht drei Stunden nach den Mahlzeiten. Lebensmittel wie Schokolade, Alkohol, Pfefferminz, Kaffee, Zwiebeln und Knoblauch berichtet unteren Schließmuskels der Speiseröhre Druck zu verringern, aber keine randomisierten Studien auf ihre Wirksamkeit zur Verfügung. Obwohl allein Veränderungen des Lebensstils nicht geeignet sind, die Symptome bei den meisten Patienten mit GERD zu steuern, können sie von Nutzen sein, und Patienten über Verhaltensweisen zu erziehen, die ist daher sinnvoll zum Rückfluss beitragen kann.

PATIENTENgerichtete Therapie

Evidenzgrad IV

Over-the-counter Medikamente wie Antazida und antirefluxants (z.B. Alginsäure) sind tragfähige Behandlungsmöglichkeiten für mildere Formen von GERD und kann Symptome bei etwa 20 Prozent der Patienten zu lindern. Eine Kombination der beiden Therapien kann effektiver sein, allein als Antazida. Histamine H2 -Rezeptor-Antagonisten (H2 RAs) sind als Prämedikation von Patienten, die in der Lage vorherzusagen Symptom Auftreten gezeigt Magensäure zu verringern, und kann verwendet werden. H2 RAs sind gedacht für länger als Antazida wirksam zu bleiben, obwohl ihre Spitzen Potenzen ähnlich sind. Over-the-counter Rezept-Dosis Omeprazol (Prilosec) ist für die kurzfristige in den Vereinigten Staaten zur Verfügung (das heißt 14 Tage) Behandlung von Sodbrennen.

Die Patienten sollten nicht selbst behandeln für mehr als 14 Tage ohne weitere Arzt Auswertung wegen des Risikos von Barrett s Speiseröhre und andere Komplikationen.

Säuresuppression

Evidenzgrad I

Höher als zugelassene Dosierungen von EPI können in bestimmten Situationen, wie zum Beispiel bei Patienten geeignet, die auf Standard-Dosen nur eine Teilantwort zeigen oder Durchbruch Symptome auftreten, in empirische Behandlung Studien für supraesophageal GERD-Symptome, und in Fällen von schweren Motilitätsstörungen der Speiseröhre oder Barrett s Speiseröhre. Die Dosis sollte und die zweite Dosis vor dem Abendessen gegeben geteilt werden, nicht vor dem Zubettgehen.

Es gibt keinen nachgewiesenen Nutzen zur Kontrolle Säure bei Patienten mit Barrett s Speiseröhre, aber wenn diese Patienten vollständige Kontrolle Säure wollen, hochdosierte zweimal täglich PPI-Therapie notwendig ist. Bei vielen Patienten wird weiterhin Magensäure sezerniert werden. Eine weitere Nacht H2 RA kann wirksam sein, aber wahrscheinlich nicht in den langfristigen.

Strategien, die Anzahl der Patienten, die kontinuierliche PPI-Therapie zu begrenzen vorgeschlagen wurden, aber nicht gut getestet. Der einzige Vorteil ist wirtschaftlicher, und weil generische und Over-the-counter EPI zur Verfügung stehen, auch dieser Vorteil ist gering. Laut einer Studie von 71 Patienten auf PPIs konnten 42 Prozent effektiv mit geringeren Kosten Medikamenten behandelt werden und 15 Prozent Medikamente zusammen beseitigen konnten. On-Demand kann PPI-Therapie sinnvoll für Patienten mit leichter machen Symptome abschwächen, doch Studien fehlen. Patienten, die versucht haben, weniger wirksame Medikamente ohne Erfolg sollte der Zugang zu langfristigen PPI-Therapie haben.

promotility THERAPIE

Evidenzstufe II

Ösophagogastrischen Motilität Probleme wie unteren Schließmuskels der Speiseröhre Inkompetenz und verzögerte Magenentleerung sind eine Ursache von GERD, und diese Probleme zu korrigieren würde Säure Unterdrückung überflüssig machen. Verfügbare promotility Mittel (z tegaserod [Zelnorm], Baclofen [Lioresal]) kann in ausgewählten Patienten mit GERD, insbesondere als Zusatzsäureunterdrückungsmittel nützlich sein. Allerdings haben diese Mittel nicht wirksam als Monotherapie erwies sich für GERD und hohe Nebenwirkungsprofile haben ihre Verwendung verringert. Mehr Forschung ist notwendig.

Erhaltungstherapie

Evidenzgrad I

Da GERD ist eine chronische Erkrankung, und die Symptome in der Regel zurück, sobald PPI-Therapie gestoppt wird, kontinuierlich, auch lebenslange Therapie geeignet ist. Erhaltungstherapie wird am Patienten variieren; das Ziel ist, Symptome unter Kontrolle und verhindern Komplikationen zu halten. Bis zu 20 Prozent der Patienten nur Antazida mit Änderungen des Lebensstils müssen, aber bis zu 50 Prozent wird häufig trotz Therapie Rezidiv. Medikamente sollten in gegeben werden, was auch immer Dosierung wirksam ist.

Voll Dosis PPI-Therapie kann Symptom Rückfall verringern, aber mit reduzierter Dosis PPIs (z jeden zweiten Tag Omeprazol) haben immer wieder als wirkungslos erwiesen für die langfristige Verwaltung von GERD. Patienten, die Linderung erfahren mit PPIs oft Rückfall, wenn Standard- oder Hochdosis H2 RAs mit oder ohne prokinetische Therapie; einmal täglichen Dosierungen von H2 RAs sind für Patienten mit GERD nicht geeignet.

Acid Unterdrückung hat sich gezeigt, das erneute Auftreten von Magen-Darm-Ösophagusstrikturen zu verringern, aber Barrett s Speiseröhre scheint nicht zu regredieren. Plattenepithel wurde im Zusammenhang mit langfristigen PPI-Therapie berichtet, obwohl ihre Bedeutung unklar bleibt.

CHIRURGIE

Evidenzstufe II

Eine Option für die Pflege von GERD ist Antirefluxchirurgie, oder Reparatur des unteren Schließmuskels der Speiseröhre. Die Wirksamkeit der chirurgischen Therapie ist umstritten: in frühen Studien war Chirurgie effektiver als Medikamente, aber nur eine geringe Wirksamkeit Behandlungen wurden im Vergleich verwendet. Schlechtere Ergebnisse und mehr Komplikationen sind in Low-Volume-Zentren gefunden.

Die Kandidaten für die Chirurgie müssen sorgfältig ausgewählt und bewertet. Typische Reflux-Symptome sind eher durch eine Operation entlastet werden als atypisch und supraesophageal Symptome. Laut einer Studie, die 100 Patienten, die besten Prädiktoren für eine gute Chirurgie Ergebnisse waren Alter jünger als 50 Jahren und typischen Reflux-Symptome beteiligt, die vollständig mit der medizinischen Therapie gelöst, obwohl mangelnde Ansprechen auf die Therapie oft als Begründung verwendet wird. Patienten mit nächtlichen Aufstoßen und solche mit duodenogastroesophageal Reflux kann von einer Operation profitieren; mehr Daten erforderlich sind, um festzustellen, welche Patienten am meisten profitieren würden. Komplikationen bei der Operation kann mit einer verzögerten Magenentleerung erhöht werden, aber es gibt keine klare Indikation für die Routine präoperativen Tests. Eine Verschlechterung der unteren Schließmuskels der Speiseröhre Druck und endoskopische Histologie nach fünf oder sechs Jahren postoperativen berichtet.

Die Verfügbarkeit der laparoskopischen Antirefluxchirurgie hat die Akzeptanz beim Patienten der chirurgischen Therapie erhöht. Die laparoskopische Techniken wurden gefunden, die Kosten der Behandlung zu senken und die Dauer des Krankenhausaufenthaltes verkürzen sowie die postoperative Morbidität zu verringern, obwohl postoperativen Beschwerden (zum Beispiel Dysphagie, Aufstoßen, Blähungen, Durchfall) immer noch weit verbreitet sind. Laparoskopische Chirurgie Dysphagie im Vergleich zu einer offenen Technik erhöhen kann, bei Patienten unter Umständen nicht möglich, die vorherige Operation gehabt haben, und weniger wirksam bei sehr adipösen Patienten sein kann.

Endoskopische Therapie

Evidenzgrad III

Endoskopische Therapie ist relativ neu, und systematische Bewertungen haben keine konkrete Anhaltspunkte für seine Verwendung gefunden. Wählen Sie jedoch gut informierte Patienten mit gut dokumentierten GERD, die als Reaktion auf die Therapie ist mit PPIs von dem Verfahren profitieren können. Drei Kategorien von endoskopische Technik wurden untersucht: (1) Hochfrequenz Anwendung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre Reflux-Barriere zu erhöhen; (2) endoskopische Nähmaschinen; und (3) Einspritzen eines nicht resorbierbaren Polymers in den unteren Ösophagus-Sphinkter-Bereich. Alle Techniken schien Reflux-Symptome zu verbessern, aber die Normalisierung der intraesophageal Exposition Säure war begrenzt, und es gab keine signifikanten Veränderungen in der unteren Schließmuskels der Speiseröhre Druck. Mögliche Komplikationen hochfrequenter Anwendung umfassen Perforation, Blutungen und Tod. Daten werden benötigt, auf die langfristige Haltbarkeit und Sicherheit von endoskopischen Techniken, deren Nützlichkeit bei Patienten mit atypischen GERD und ihre Wirksamkeit außerhalb der Studie Einstellung.

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