Nierenzellkarzinom, Knochenkarzinom.

Nierenzellkarzinom, Knochenkarzinom.

Nierenzellkarzinom, Knochenkarzinom.

Definition

Nierenzellkarzinom (RCC) einen Anteil von 90% bis 95% der malignen Neoplasmen aus der Niere entstehen. Jüngste Fortschritte in der chirurgischen und systemischen Therapien haben, das Management von RCC geändert. Zielgerichtete Therapien gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) Weg haben, das Leben der Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung signifikant verlängert, mit einer medianen Überlebenszeit noch 2 Jahre übersteigt. 1

Epidemiologie

RCC mit 2% bis 3% aller bösartigen Erkrankungen bei Erwachsenen. Es ist die siebte am häufigsten auftretende Krebsart bei Männern und die neunte am häufigsten bei Frauen. In den Vereinigten Staaten gibt es etwa 65.000 neue Fälle pro Jahr und etwa 13.500 Todesfälle durch RCC jährlich. 2 Die Inzidenz von RCC in den USA hat sich im Laufe der Zeit erhöht. 3-5 Zwischen 1992 und 2005 stieg die Inzidenz von 1,8% und 2,1% unter weißen Männern und weiße Frauen sind, und um 2,1% und 1,7% unter den schwarzen Männern und schwarzen Frauen sind. In einer Analyse von mehr als 29.000 Fälle von der Überwachung, Epidemiologie und End Results (SEER) -Datenbank, diese erhöhte Inzidenz mit einem stetigen Rückgang der durchschnittlichen Größe von Tumoren bei der Präsentation in Verbindung gebracht (6,7 im Vergleich zu 5,9 cm im Jahr 1988 und 2002, beziehungsweise). 3 Trotz der früheren Erkennung von kleineren Nierentumoren, die Rate der RCC-Mortalität erhöht, was darauf hindeutet, dass 6,7 Rezidiv und fortgeschrittener Erkrankung für die Mortalität verantwortlich sind.

Innerhalb der USA, asiatische Amerikaner und im Pazifischen Ozean Islanders haben die niedrigste Inzidenz von Nierenkrebs im Vergleich zu amerikanischen Indianer / Alaska Eingeborenen, Hispanics, Kaukasiern und Afro-Amerikaner. 2 Weltweit variiert die Inzidenz von RCC stark von Region zu Region, mit den höchsten Raten in der Tschechischen Republik und in Nordamerika beobachtet. 8

RCC ist ca. 50% häufiger bei Männern als bei Frauen. 9 Es tritt meist zwischen dem sechsten und achten Lebensjahrzehnt, mit einem mittleren Alter von 65.

Risikofaktoren

Inhalative Tabakrauch in der Ätiologie der RCC, mit einem starken dosisabhängigen Anstieg der Risiken im Zusammenhang mit den Zahlen der gerauchten Zigaretten pro Tag und eine erhebliche Verringerung des Risikos für die langfristige ehemalige Raucher deutlich verwickelt. 10 höheren Body-Mass-Index (BMI) und erhöhter Blutdruck erhöhen unabhängig die langfristige Risiko von Nierenzellkrebs bei Männern. Eine Verringerung des Blutdrucks wurde mit einem reduzierten Risiko von RCC verbunden. 11 Diese drei Risikofaktoren zusammen mit 49% der Fälle in Verbindung gebracht. 12

Andere modifizierbaren Risikofaktoren, wenn auch nicht überzeugend verbunden sind, sind die Einwirkung von Asbest, Trichlorethylen, oder Thiazid, und die Verwendung von Paracetamol oder andere Analgetika. Das Nierenzellkarzinom scheint auch häufiger bei Patienten mit chronischer Hepatitis-C-Infektion, 13 im Endstadium Nierenversagen, Nieren erworbenen zystische Krankheit, 14 und knollig sclerosis15 zu sein als in der allgemeinen Bevölkerung (Tabelle 1).

Tabelle 1. Nierenzellkarzinom Risikofaktoren

Genetik

Personen mit einer Familiengeschichte von RCC haben eine 2,8-fach größere Chance für etwa 4% aller Fälle RCC Nierenkrebs im Laufe ihres Lebens 16 und Konto zu entwickeln. von Hippel-Lindau (VHL), erbliche papilläre Nierenkarzinom (HPRC), Birt-Hogg-Dub: Untersuchungen von Familien mit vererbten RCC haben die Identifizierung von 6 erblich RCC Syndrome aktivierté Syndrom (BHD), erbliche Leiomyomatose RCC (HLRCC), Succinat-Dehydrogenase (SDH) -assoziierte familiärer Krebs und tuberöser Sklerose (TSC) (Tabelle 2). Die prädisponierenden Gene, die mit diesen Syndromen assoziiert sind VHL, MET, FLCN, FH, SDH, TSC1 und TSC2 sind. 17

Tabelle 2. erbliche Nierenzellkarzinom Syndromes

Die wichtigsten klinischen Manifestationen

VHL-Tumorsuppressor-Gen (3p25-26)

Autosomal-dominant, retinale Angioma, CNS Hämangioblastome, Phäochromozytome, Pankreasinselzelltumoren, Paragangliome, Zystadenom des Ligamentum oder Nebenhoden.

Hereditäre papilläre Nierenkarzinom

MET-Proto-Onkogen (7q31)

Typ-1-papillär

Autosomal-dominant, multifokale, bilaterale Nierenzelltumoren.

FLCN Tumor-Suppressor-Gen (17p11.2)

Chromophobe, hybrid Onkozytom

Autosomal-dominant, kutane Fibro-folliculoma, Lungenzysten und Spontanpneumothorax.

Erbliche Leiomyomatose und Nierenzellkarzinom

FH Tumorsuppressorgen (1q42-43)

Typ-2-papillär

Autosomal-dominant, Myomen der Haut und der Gebärmutter, einseitig, einsam, und aggressive Nierenzelltumoren.

Succinat-Dehydrogenase (SDH) -assoziierten familial cancer40

SDH-B-Untereinheit (1p35-36)
SDH-D-Untereinheit (11q23)

Klarzelliges, chromophobe, papillären Typ 2, Nieren-Onkozytom

Kopf und Hals para-ganglioma und Neben oder extraadrenal Phäochromozytome.

Tuberöse Sklerose Komplex

TSC1 (9q34)
TSC2 (16p13)

Klarzelliges (gemeinsam)

Autosomal-dominant, Gesichts-Angiofibrome, multifokale Nieren angiolipomas, neurologischen Störungen oder Anfälle, Lymphangiomyomatose der Lunge.

Pathophysiologie

RCC besteht aus einer heterogenen Gruppe von Tumoren mit unterschiedlichen genetischen und metabolischen Defekten sowie histopathologische und klinische Eigenschaften (Tabelle 3). 17 Medulläre Karzinome sind selten, aber aggressiv und werden ausschließlich mit Sichelzellanlage verbunden.

Tabelle 3. Die histologische Klassifizierung von Nierenzellkarzinom

Dignitätskriterien

Die Memorial Sloan-Kettering Cancer Center prognostischen Kriterien sind häufig bei Patienten mit metastasierten Erkrankung eingesetzt. Diese Kriterien korrelieren die folgenden Merkmale mit schlechten Ergebnissen bei Patienten mit entweder Zytokinen oder Chemotherapeutika in verschiedenen klinischen Studien vor der Ära der gezielten Therapie:

  1. Schlechte Performance-Status (Karnofsky-Performance-Status lt; 80%)
  2. Erhöhte LDH (gt; 1,5 × Obergrenze des Normalbereichs)
  3. Erhöhte korrigierte Calcium (gt; 10 mg / dl)
  4. Niedrige Hämoglobin (unterhalb der unteren Grenze des Normalwertes)
  5. Zeit von der ersten RCC Diagnose zu Beginn der Interferon-alpha-Therapie lt; 1 Jahr.

Diese Risikofaktoren kategorisieren Patienten Prognosen in günstige (0 Risikofaktoren), Mittelstufe (1-2 Risikofaktoren) und schlechte (3-5 Risikofaktoren) Risikogruppen, die mit einer medianen Überlebenszeit von 30 assoziiert waren, 14 und 5 Monaten. 22

Cleveland Clinic hat eine weitere Prognosemodell für Patienten mit metastasiertem klar-Zell-RCC behandelt mit vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) -targeted Therapie entwickelt. Diese Single-Institution, retrospektive Studie fanden die folgende Prädiktoren für schlechte Ergebnis zu sein:

  1. Ein Intervall von der Diagnose zur Therapie lt; 2 Jahre
  2. Baseline-korrigierter Serumcalciumspiegel lt; 8,5 mg / dL oder gt; 10 mg / dL
  3. Eastern Cooperative Oncology Group Performance-Status gt; 0
  4. Neutrophilenzahl gt; 4.5 × 109 / L
  5. Thrombozytenzahl gt; 300 × 109 / L

Das mediane progressionsfreie Überleben (PFS) bei Patienten mit 0 oder 1 ungünstigen prognostischen Faktoren war 20,1 Monate verglichen mit 13 Monaten bei Patienten mit 2 ungünstigen prognostischen Faktoren und 3,9 Monate in denen mit 3 oder mehr prognostisch ungünstigen Faktoren. 23

In einer weiteren Studie, in der die Ergebnisse von Daten aus der Phase-III-Studie mit Sunitinib mit Interferon alpha verglichen wurde verwendet, um eine prognostische Modell für die mit Sunitinib behandelt abzuleiten allein (n = 375). Ein prognostischer Nomogramm wurde unter Verwendung von 11 Faktoren erstellt, einschließlich korrigierter Serumcalciumspiegel, die Anzahl der Metastasen, Hämoglobin, vor Nephrektomie, die Anwesenheit von Lungenmetastasen, die Anwesenheit von Lebermetastasen, Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Performance-Status, Thrombozytose, Zeit von der Diagnose zur Behandlung, alkalische Phosphatase und LDH. 24

Obwohl verschiedene prognostische Modelle, robuste klinische und biologische prädiktive der Ergebnisse bietet bei Patienten mit metastasierendem RCC sind rar. Bis entsprechende prädiktive Patientenvariablen identifiziert werden, sollten zur Verfügung wirksame Mittel auch bei schlechten Prognosen für Patienten angeboten werden. Zielgerichtete Therapien gegen den VEGF-Signalweg haben signifikant das Leben von Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung verlängert. Das mediane Gesamtüberleben (OS) Dauer übersteigt nun 2 Jahren. Insgesamt 1 die geschätzte durchschnittliche 5-Jahres-Überlebensrate für Patienten mit RCC sind 96% für die mit Stadium I präsentiert, 82% für die mit der Stufe II, 64% für die Stufe III und 23% für die Stufe IV.

Die Behandlung und Ergebnisse

Stadium IA. Bei Tumoren le; 4 cm im Durchmesser, wird empfohlen, die chirurgische Exzision durch partielle Nephrektomie (Nephron schonende Chirurgie) (Abbildung 2). Der chirurgische Ansatz kann entweder offen oder laparoskopisch, abhängig von Chirurgen bevorzugt, und die Tumorgröße und Lage sein. Das Ziel der Operation ist, so viele Nephronen wie möglich zu schonen und die Nierenfunktion zu erhalten und gleichzeitig den Tumor herausgeschnitten. Radikale Nephrektomie wird nur empfohlen, wenn der Tumor nicht zugänglich partielle Nephrektomie ist.

Bei Patienten mit einer verminderten Lebens expectancy─or bei denen ein hohes Risiko haben, an während surgery─options umfassen aktive Überwachung und thermischen Ablation (cryoablation oder Radiofrequenzablation). Obwohl fernen rezidivfreie Überlebensrate vergleichbar sind, thermische Ablation wurde mit einem erhöhten Risiko von Lokalrezidiven assoziiert im Vergleich zu herkömmlichen Chirurgie. 25,26

Stufe IB. Für 4- bis 7-cm-Tumoren, partielle Nephrektomie, wenn möglich, oder radikale Nephrektomie ist der Standard der Versorgung.

Die Stufen II und III. Vor Ort werden von fortgeschrittenen Tumoren mit radikalen Nephrektomie verwaltet, die Resektion benachbarter Organe erfordern kann, und mit Tumor Thrombektomie aus der Nierenvene und möglicherweise die untere Hohlvene. 6 zwischen 40% und 60% der Patienten kann mit einer solchen aggressiven chirurgischen Ansatz ausgehärtet werden. 27,28

Nach der chirurgischen Exzision, bis zu 30% der Patienten mit lokalisierten Tumoren erleben Rezidiv. Die Lungenkrebs ist die häufigste Stelle der Fernmetastasen, in 50% bis 60% der Patienten beobachtet. Die mediane Zeit nach der Operation bis zum Rezidiv beträgt ca. 2 Jahre, mit den meisten Rezidive innerhalb von 5 Jahren auftritt. Interferon-alpha und hochdosiertem Interleukin-2 (IL-2) wurden als adjuvante Behandlung nach Resektion von Stufe 1-2 Nierenkrebs getestet. Allerdings wurde in randomisierten Studien keinen Nutzen gesehen. 29,30 Beobachtung bleibt Standardbehandlung nach Nephrektomie und in Frage kommenden Patienten sollten Einschreibung in randomisierten klinischen Studien angeboten werden.

Das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Nieren-Krebs-Gremium hat empfohlen, dass die Patienten alle 6 Monate für die ersten 2 Jahre nach der Operation und danach jährlich zu sehen. Jeder Besuch sollte eine Geschichte, körperliche Untersuchung und umfassende metabolischen Panel (zB Blut-Harnstoff-Stickstoff, Serum-Kreatinin, Calcium-Spiegel, LDH und Leberfunktionstests). Bauch- und Brustbildgebungsstudien sollte danach etwa 2 bis 6 Monate nach der Operation und als klinisch indiziert erfolgen. 31

Stufe IV. Zytoreduktive Nephrektomie vor systemische Therapie ist bei Patienten mit einer chirurgisch resektablen Primärtumor empfohlen. 32 Metastasektomie sollte bei Patienten mit günstigen Eigenschaften wie ein einsames Metastasierung oder ein langes Intervall zwischen Erstdiagnose und der Entwicklung von Metastasen in Betracht gezogen werden. Bei diesen Patienten kann die 5-Jahres krankheitsfreie Überlebensrate 30% betragen.

Die systemische Therapie ist für Patienten mit Rest metastatische Erkrankung empfohlen, obwohl Patienten mit geringem Volumen indolent Metastasen zunächst eine Zeit der Beobachtung unterziehen können. Mehrere systemische Mittel heute existieren, die nicht-kurative sind und daher langfristige sequenzielle Therapie mit mehreren Agenten und Management von Toxizität erfordern.

Immunotherapy

  1. IL-2. Bei ausgewählten Patienten mit rezidivierender oder medizinisch inoperablen Stadium IV klar Zelle RCC, hochdosierte IL-2 kann als First-Line-Behandlung Option in Betracht gezogen werden. Obwohl keine nachweisbare OS oder PFS Nutzen dauerhafte vollständige Remissionen gesehen, wurde in 7% bis 8% der Patienten auftreten. Somit ist trotz der damit verbundenen Toxizität von Kapillarlecksyndrom, IL-2 bleibt eine praktikable Behandlungsoption reserviert für Patienten mit guter Performance-Status und akzeptabel komorbiden Störungen. 6 Leider gibt es keine prädiktive Biomarker, auf denen die Auswahl von Patienten für die Behandlung mit hochdosiertem IL-2 zu stützen.
  2. Bevacizumab plus Interferon alpha. Diese Kombination hat sich mit einem 31% objektive Ansprechrate mit mediane PFS von 10,2 Monaten verbunden worden. Das Regime wird als First-Line-Behandlung Option aufgelistet für Patienten mit klaren Zelle RCC mit der Kategorie 1 Bezeichnung.

Gezielte Therapie

Gezielte Therapie mit Tyrosinkinase-Inhibitoren wurde in großem Umfang in der ersten und zweiten Linie Behandlungen eingesetzt. Sunitinib, Sorafenib, Pazopanib, axitinib, Temsirolimus, Everolimus und Bevacizumab in Kombination mit Interferon: Bis heute 7 solcher Mittel wurden von der FDA für die Behandlung von fortgeschrittenem RCC zugelassen.

  1. VEGF Pathway-Inhibitoren: Sunitinib, Pazopanib und Bevacizumab plus Interferon alpha sind als First-Line Behandlungsmöglichkeiten mit der Kategorie 1 Bezeichnung aufgeführt. Sorafenib und axitinib werden als Second-Line-Optionen zugelassen.
    • Sunitinib. Diese Multi-Kinase-Inhibitor von VEGF und verwandte Rezeptoren wurde in einer unabhängigen Stelle bewertet die objektive Ansprechrate (39% vs 8% zu einem Vorteil verbunden ist; P lt; 0,001), mediane PFS (11 Monate vs 5 Monate, P lt; 0,001) und Median OS (26,4 Monate im Vergleich zu 21,8 Monate, p = 0,051) im Vergleich zu Interferon alpha in einer Phase-III-Studie. 1 Die Studie umfasste unbehandelten Patienten mit metastasierendem RCC (n = 750), die entweder Sunitinib oder Interferon alpha gegeben wurden. Gemeinsame Toxizitäten waren Müdigkeit, Mukositis, Hand-Fuß-Syndrom, Durchfall, Hypertonie und Hypothyreose.
    • Pazopanib. Eine orale Angiogenese-Inhibitor Targeting VEGFR-1, -2 und -3, PDGFR-alpha und -beta und c-KIT, Pazopanib hat in einer Phase-III-Studie gezeigt Versprechen. Patienten mit fortgeschrittenem klar Zelle RCC (n = 475) ohne vorherige Behandlung oder ein vor der Zytokin-basierte Behandlung wurden randomisiert 2 zugeordnet: 1 entweder Pazopanib oder Placebo erhalten. Progressionsfreies Überleben im Durchschnitt 9,2 Monate in der Pazopanib-Gruppe versus 4,2 Monate in der Placebo-Gruppe. 33 Die objektive Ansprechrate betrug 30% mit Pazopanib und 3% mit Placebo (alle Ergebnisse waren statistisch signifikant). Häufige Nebenwirkungen waren Durchfall, Hypertonie, Haarfarbe ändert, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Bauchschmerzen und Kopfschmerzen. Hepatotoxizität war bemerkenswert, als Grad 3 Toxizität, deshalb ist es wichtig, die Leberfunktion vor und während der Behandlung zu überwachen. Pazopanib wurde ebenfalls mit einer verlängerten QTc-Intervall zugeordnet ist.
    • Bevacizumab. Ein monoklonaler Antikörper, der an bindet und neutralisiert zirkulierenden VEGF-Protein, 34 Bevacizumab plus Interferon alpha wurde mit einer 31% objektive Ansprechrate mit einem medianen PFS von 10,2 vs 5,4 Monate (Hazard-Ratio, 0,63 in Verbindung gebracht worden; 95% CI, 0,52-0,75; P = 0,0001) vs Interferon alpha allein. Dieser Vorteil wurde unabhängig von Risikogruppe beobachtet, oder ob mit reduzierter Dosis Interferon alpha gegeben wurde. In den USA wurde ein ähnlicher Versuch durch den Krebs und Leukämie Gruppe B durchgeführt wird, zeigte auch ein PFS Vorteil bei Patienten, die Bevacizumab. Es war signifikant Grade 3 bis 4 Hypertension, Anorexie, Müdigkeit und Proteinurie bei Patienten Bevacizumab sowie alpha empfängt. Patienten, die Bluthochdruck auf Bevacizumab plus Interferon alpha entwickelt hatte deutlich PFS und OS ohne Hypertonie im Vergleich zu Patienten verbessert. 35
    • Sorafenib. Ein kleines Molekül Inhibitor von VEGF und verwandte Rezeptoren, Sorafenib wurde bei Patienten mit RCC verlängert PFS verbunden. In einer Phase-III-Studie 905 Patienten mit therapierefraktärer metastasierendem RCC wurden randomisiert und erhielten entweder oral Sorafenib 400 mg zweimal täglich oder Placebo zugeordnet. Die Patienten in der Sorafenib-Gruppe hatten 5,5 Monate von PFS im Vergleich zu 2,8 Monate für die in der Placebo-Gruppe (p lt; 0,0001). 36
    • Axitinib. Eine selektive, der zweiten Generation Inhibitor des VEGFR-1, -2 und -3, axitinib ist eine Kategorie 1 Empfehlung des NCCN-Nieren-Krebs-Panel in Patienten, bei denen ein vorherige systemische Therapie versagt hat. Die Zulassung wurde auf einer multizentrischen basiert, Phase-III-Studie randomisierten Patienten, die mit axitinib im Vergleich zu Sorafenib folgenden First-Line-Therapie mit Sunitinib, Bevacizumab plus Interferon alpha, Temsirolimus oder Cytokine zu vergleichen. Die mediane PFS betrug 6,7 Monate für Patienten, die axitinib erhielten, im Vergleich mit 4,7 Monaten bei den Patienten, die Sorafenib (Hazard-Ratio erhalten, 0,665; 95% CI, 0,544-0,812; einseitige P lt; 0,0001). Die Behandlung wurde in 14 (4%) wegen der toxischen Wirkungen abgesetzt von 359 Patienten, die mit axitinib und 29 (8%) von 355 Patienten mit Sorafenib behandelt. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse waren Durchfall, Hypertonie und Müdigkeit im axitinib Arm und Durchfall, palmoplantare Erythrodysästhesie und Alopezie in der Sorafenib-Arm. 37
    • mTOR-Inhibitoren
      • Temsirolimus. Ein Inhibitor von mTOR, einem Molekül in mehreren tumorfördernden intrazelluläre Signalwege beteiligt, Temsirolimus durch den NCCN-Nieren-Krebs-Panel als Kategorie 1 Empfehlung für die First-Line-Behandlung von Patienten mit einer schlechten Prognose und rezidivierender oder medizinisch inoperablen, überwiegend klar einbezogen -cell Stadium IV RCC. 31 Patienten (n = 626) wurden randomisiert Temsirolimus 25 mg pro Woche IV im Vergleich zu Interferon allein im Vergleich zu 15 mg Temsirolimus pro Woche IV plus Interferon zugeordnet. Patienten mit Temsirolimus behandelt wurden, hatten eine längere Gesamtüberlebenszeit als diejenigen, die Interferon-Monotherapie erhielten (10,9 Monate vs 7,3 Monate, p = 0,003). 38 Unerwünschte Ereignisse sind Hautausschlag, Stomatitis, Schmerzen, Infektionen, periphere Ödeme, Thrombozytopenie und Neutropenie, Hyperlipidämie, Hypercholesterinämie und Hyperglykämie.
      • Everolimus. Ein oral verabreichten Inhibitor von mTOR, Everolimus wird als Second-Line-Therapie zugelassen nach der Behandlung mit Sorafenib oder Sunitinib ist fehlgeschlagen. 31 In der RECORD-1-Studie, eine internationale, multizentrische, doppelblinde, randomisierte Phase-III-Studie wurde Everolimus mit Placebo für die Behandlung von metastasierendem RCC im Vergleich während der Behandlung bei Patienten, deren Erkrankung mit Sunitinib oder Sorafenib fortgeschritten war. Die Patienten (n = 410) wurden randomisiert 2 zugeordnet: 1 entweder Everolimus oder Placebo erhalten. Der primäre Endpunkt war die PFS. Nach den aktualisierten Ergebnisse dieser Studie, Median von unabhängigen zentralen Überprüfung bestimmt PFS betrug 4,9 Monate für Everolimus gegenüber 1,9 Monate (95% CI, 1.8-1.9) für placebo.39 Häufige Nebenwirkungen sind Stomatitis, Hautausschlag und Müdigkeit. Pneumonitis ist eine seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkung präsentiert als Dyspnoe.

      Zusammenfassung

      • Nierenzellkarzinom besteht aus einer heterogenen Gruppe von Tumoren mit unterschiedlichen genetischen und metabolischen Defekten und histopathologische und klinische Merkmale.
      • In lokalisierter Erkrankung, partielle Nephrektomie für kleine Tumoren und radikale Nephrektomie für große Tumoren weiterhin die Goldstandard-Behandlungen.
      • in entsprechend ausgewählten Patienten mit metastasierten Erkrankung Zytoreduktive Nephrektomie wird oft vor dem Beginn der systemischen Behandlung indiziert.
      • Immunotherapy (high-dose IL-2) ist vor allem für Patienten mit einer guten Prognose reserviert und wird auf der Grundlage einer dauerhaft vollständige Reaktionsrate verabreicht.
      • Gezielte Medikamente, einschließlich Inhibitoren von VEGF und mTOR, bieten neue wirksame therapeutische Optionen für Patienten mit metastasierten Erkrankung.

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