Kinderlehrbuch online, bilaterale hydrocele Reparatur.

Kinderlehrbuch online, bilaterale hydrocele Reparatur.

Geschichte
Leistenbruch bleibt eine der häufigsten chirurgischen Erkrankungen bei Kindern. Literatur für Leistenbruch hat mehr als 20 Jahrhunderte überspannt und mit neuen Techniken gab es neue Einblicke in das Management als auch gewesen. Leistenbruch ist ein perfektes Beispiel für eine Erkrankung, bei der scheinbar viel, während in der Tat hat sich nichts geändert hat sich viel verändert. Als Studierende der Medizin ist es oft der erste chirurgische Störung in der Visite demonstriert werden und die wir zu untersuchen und zu diagnostizieren, zu lernen.
Galen in 176 A.D war die erste, die Pathogenese der indirekten Leistenbruch zu beschreiben, wenn er den Processus vaginalis beschrieben als “Der Kanal an den Hoden absteigend ist ein kleiner Ableger des großen Peritonealsack im Unterbauch (Processus vaginalis peritonei) [1, Sänger, 1956]. Erste urkundliche chirurgische Therapie für Leistenbruch war in 5. Jahrhundert nach Christi Geburt von Susruta von India- auch der indischen Chirurgie bezeichnet als Vater [2]. Eine genaue Beschreibung des Leistenkanals Anatomie voraus die erste erfolgreiche Reparatur im frühen 19. Jahrhundert. Die Beiträge von Camper, Cooper, Hesselbach und Scarpa legte den Grundstein für Bassini und Halsted anatomischen Reparaturen vorschlagen sound [3-8]. Weitere Ergebnisse wurden durch Erlass von antiseptische Techniken, die von Lister verbessert, die Chirurgen mit einem chirurgischen Eingriff ohne Sorgen einer Wundinfektion ablaufen gelassen, die dann der Fluch aller chirurgischen Verfahren war [9].
Ferguson vorgeschlagen Hernien nur durch Belichtung, Dissektion, einfach Krossektomie und Entfernen des Bruchsack, und dies wurde erfolgreich an der pädiatrischen Population von Potts et al [10,11] angewendet. Während bei erwachsenen Hernie Reparatur wurde das zugrunde liegende Prinzip beteiligt Rekonstruktion der geschwächten Muskeln und aponeurosis in mehreren anatomischen Schichten, für die pädiatrische Hernie einfache Präparation und Krossektomie von Processus an inneren Ring fand eine lange dauerhafte Heilung zu reparieren indirekten Leistenbruch zu schaffen, ausreichend zu sein, . Das Ferguson Prinzip sans Excision Bruchsack ist immer noch die Grundlage aller pädiatrischen Hernie Reparaturen auch im 21. Jahrhundert. Mit Fortschritten in der OP-Aseptik, bessere Nahtmaterial und Kinderanästhesie fast alle indirekten Hernie Reparaturen Verfahren Tag der Operation werden.

Pathogenese
Leistenbruch und verschiedene Arten von Wasserbruch bei Kindern ergeben sich aus einem Patent Processus vaginalis, die nach dem Abstieg der Hoden durch sie zu tilgen (Abbildung 1) ausgefallen ist.

    • A: Schematische Darstellung der normalen Anatomie des Samenstrang und Leistenkanal.

B: Flüssigkeitsansammlung Hoden um in tunical vaginalis bildet skrotale hydrocele

C: Kommunikation hydrocele besteht, wenn der Processus vaginalis Patent durch Leisten- ist

D: Herniation von Darmschlingen in Hodensack in einem Leistenbruch.
(Illustrationen von Dr. Paul Gleich, M. D.)

Im Gegensatz zu den erworbenen Schwäche zu Hernien bei Erwachsenen, indirekte Leistenhernie bei Kindern führen resultieren aus einer Verhaftung von embryologischen Entwicklung und dies erklärt auch die erhöhte Inzidenz bei Frühgeborenen. Die Bildung von Leistenhernien bei Kindern ist direkt mit Abstieg der Entwicklung Gonaden verknüpft. In den sich entwickelnden Fötus wird der Processus vaginalis zunächst als Aussackung der Bauchhöhle im dritten Monat der Schwangerschaft gesehen. Testes entwickeln in der embryologischen retroperitoneum in der Nähe der Niere und kommen auf der Ebene des Innenrings im siebten Monat liegen. Der Processus vaginalis erstreckt sich über den Leistenkanal in den Hodensack und sorgt für den notwendigen Weg für die Hoden seinen Weg in Skrotum zu machen. Sobald dieser Weg gelegt wird, ermöglicht eine gut orchestrierte Folge von Ereignissen der Hoden das Skrotum [12] abzusteigen. Kurz nach dem Abstieg des Hodens, irgendwann in den ersten Monaten des Lebens, den größten Teil des Processus tilgt nach und nach außer dem Anschlussabschnitt um Hoden, die als der Tunica vaginalis weiterhin besteht. Die Tunica enthält normalerweise eine kleine Menge von Flüssigkeit und investiert den Hoden auf nahezu allen Seiten in das Skrotum eine wichtige Abdeck- und eine Schutzschicht für den Hoden gebildet wird. Hydrocele und Hernie tritt als eine Variation dieses Thema selbst, wobei ein Teil des processus vaginalis zurückbleibt. Das Kaliber des Patents Processus bestimmt, ob ein Bruch oder ein hydrocele manifestieren wird. Ein kleines Kaliber Kanal erlaubt nur Peritonealflüssigkeit durch die zu einer Kommunikation hydrocele sickern, während ein größerer Defekt erlaubt intra-abdominalen Eingeweide manifestiert als Leistenbruch zu migrieren.

Der genaue Zeitpunkt der spontanen Schließung des Processus wird in der normalen Bevölkerung nicht bekannt, da die meisten der Studien, die die Preise von patencies in verschiedenen Altersstufen in der Kindheit über haben zum Zeitpunkt der Gegenseite offen oder laparoskopisch Visualisierung während der Routine Hernien getan worden. Nach variablen Daten, 40% des Patents Processus vaginalis nahe bei ersten Monaten des Lebens und einer zusätzlichen 20% der Nähe von 2 Jahren [13, 14]. Als linke testis vor rechts abfällt, schließt sich das rechte processus später erklärt die höhere Inzidenz von Hernien und Patent processus auf der rechten Seite. Ein Patent Processus wurde immer häufiger mit der Evolution der laparoskopischen Techniken für die pädiatrische Hernie Reparaturen anerkannt und hat die Theorie aufgestellt für Hernien [14] für die Entwicklung ein potenzieller Bereich zu sein.

Die Anwesenheit eines Patentes processus vaginalis ist eine notwendige, aber nicht hinreichende Variable in einer kongenitalen indirekten Leistenbruch zu entwickeln. Setzen Sie auf eine andere Weise, werden alle angeborenen indirekten Leistenhernien sind durch ein Patent Processus vaginalis voraus, aber nicht alle Processus vaginalis Patent gehen auf Inguinalhernien zu werden. In neueren Studien an Erwachsenen mit indirekter Hernien hat die kontralaterale processus worden sein Patent in 12-14% gefunden und ferner in solche mit Patentringe nur 12-14% kontralateralen Hernien zu entwickeln gezeigt wurde [15, 16]. Weil die Gesamthäufigkeit der indirekten Leistenhernien in der Bevölkerung etwa 1% bis 2% und die Inzidenz einer processus vaginalis Patent beträgt ca. 12% bis 14%, klinisch nennenswerte Leistenhernien sollte in etwa 8% bis 12% der Patienten entwickeln, mit ein Patent processus vaginalis [17]. Diese Daten implizieren, dass alle offenen Innenringe und Patent processuses nicht zu klinischen Hernie führen. Es können auch andere Faktoren, die die Entwicklung von klinisch evident Hernie beeinflussen

Epidemiologie
Incidence, Alter, Geschlecht, Side, Familiengeschichte
Leistenbruch ist eine der häufigsten Erkrankungen in der Kindheit und dokumentiert wurde in 0,8-4,4% der Kinder zu kommen; die Inzidenz ist höher bei Neugeborenen und Säuglingen [18,19]. Die Inzidenz von pädiatrischen Leistenbruch ist während des ersten Jahres des Lebens höchsten und dann danach allmählich abnimmt. Ein Drittel der Kinder Chirurgie für Hernie unterziehen sind weniger als 6 Monate alt sind [15]. Frühgeborenen haben einen noch höheren Risiko der Entwicklung Leistenhernie mit Berichten Einfalls bis zu 25% [20-22].
Die Inzidenz der Hernie ist 6-mal mehr bei Jungen als Mädchen, und das Geschlechterverhältnis wurde berichtet von drei verschieden sein: 1 bis 10: 1 [23]. Dies ist möglicherweise auf Abstieg Hoden durch den Leistenkanälen bei Männern zusammen.
Hernien sind häufiger auf der rechten Seite mit 60% auf der rechten Seite auftritt, 30% auf der linken Seite und 10% sind bilateral. Diese Verteilung nicht mit Sex ändern, wie auch bei Mädchen eine rechte Seiten Vorherrschaft [23] zu sehen ist.
Erhöhte Inzidenz von Leistenbruch wurde in der zweiten Doppel dokumentiert, sobald die erste diagnostiziert wurde eine Hernie zu haben. Schwestern von einem betroffenen Mädchen haben die höchste relative Risiko von 17%, während für andere Geschwister, das Risiko von 4-5% ist [24]. Es kann auch in einem anderen Mitglied der Familie in 11,5% der Fälle [18,24,25] eine Geschichte der Leistenbruch sein.
Risikofaktoren für Hernie:
Tabelle 1:

Tabelle 1: Risikofaktoren für eine erhöhte Inzidenz von Hernien bei Kindern

Klinische Merkmale
Symptome
Inguinalhernie wird vermutet, wenn ein Kind eine Schwellung zu haben, in Leistengegend oder Skrotalfach (Abbildung 2) bemerkt wird. nur dann, wenn intra-abdominalen Druck steigt, zwingt intra-abdominale Inhalte auf der Leistenkanal Classically ist die Hernie Schwellung in der Natur intermittierend, erscheinen. Häufig geschieht dies, wenn das Kind hustet, spielen oder zu weinen. In diesem Stadium ist die Hernie reduzierbar und es gibt keine anderen Symptome. Gelegentlich in einem großen Bruch, kann es im Skrotum oder Leistengegend einige ziehen Empfindung oder milde Schwere sein. Signifikante Schmerz bedeutet Ausbruch von Komplikationen wie Einkerkerung oder Strangulation.

Untersuchung
Prüfung für Hernie erfordert Geduld und Engagement beschäftigt das kleine Kind zu halten. Es ist eine gute Praxis, eine Beziehung aufzubauen und nicht für die Prüfung zur Eile. Die Hände sollten warm sein und die Umgebungstemperatur im Raum sollte nicht zu niedrig sein, um Schüttelfrost und Beschwerden zu verhindern. Klinisch bei einem Kind mit einem offensichtlichen Bruch eine glatte, weiche Masse gesehen werden würde von einem externen Ring treten auf, die kranial und lateral Scham Tuberkel liegt. Diese Masse würde gesehen, um zu vergrößern, wenn die Kind-Stämme, weint oder Husten. Im Falle eines uncooperative Kind oder preverbal Alter, Pressen kann durch eine der vielen Techniken induziert werden, zu Bruch hervorzurufen. Die am häufigsten verwendete Methode ist, um zu versuchen, die Beine zu strecken, da dies das Kind verursacht zu belasten und in Hernie immer deutlicher führen kann.
Viele Male ist ein Leistenbruch auf Grundlage der Geschichte vermutet, kann aber nicht auf die Prüfung im ambulanten Bereich nachgewiesen werden. Wenn die Geschichte klassisch ist und aufgerufene Kinderarzt / Arzt hat die Schwellung gesehen und bestätigt es einen Leistenbruch zu sein, dann kann die Operation empfohlen werden. Im Zweifelsfall kann es sinnvoll sein, für einen zweiten Besuch zu rufen oder den Kinderarzt / Arzt, wann immer möglich, zu bestätigen fragen. Eine weitere diagnostische Hilfe ist die so genannte “Seidenhandschuh-Zeichen.” Seidenhandschuh Zeichen bezieht sich auf Verdickung und silkiness des Samenstrang, die ertastet werden kann, wie das Kabel der Scham Tuberkel kreuzt [26]. Dies zeigt das Vorhandensein von Bruchsack um den Kord und ist ein sicheres Zeichen insbesondere in einer einseitigen Hernie, wo die Differenz zwischen den beiden Seiten zu schätzen kann einfach sein. Eine aktuelle Studie hat 91% Sensitivität dokumentiert und mehr als 97% Spezifität für Seidenhandschuh Zeichen Vorhandensein von Hernien vorherzusagen [27].
Auf entspannen kann die Hernie Schwellung verschwinden oder werden weniger prominent oder es kann sanft durch superolateral Druck in Richtung auf den Innenring reduziert werden. Manchmal ist ein retractile Hoden in der Nähe des Außenrings liegen kann oder auch in den Leistenkanal auf eine Beule in der Leistengegend zu geben Anlass, die für eine Hernie verwechselt werden können. Daher muß man die Position des Hodens ermitteln vor der Untersuchung für Hernie beginnt. Wenn der testis retractile ist, dann sollte es in Skrotum gebracht werden und auch nur dann sollte Hernie Prüfung begonnen werden. Zweitens sind Hernien ein wesentlicher Bestandteil des Spektrums von Hodenhochstand und wenn die Hoden undescended, dann wird Orchidopexie gleichzeitig erforderlich.
Ein weiteres Werkzeug, um die diagnostische Genauigkeit zu erhöhen, ist die Verwendung von Büro Ultraschall in Zweifelsfällen [28-31]. Ultraschall wurde zwischen Patent Processus und einer Hernie zuverlässig in einigen neueren Studien zu unterscheiden gezeigt. Basierend auf der präoperativen und operativen Ergebnisse in mehr als 600 Kinder mit Leistenhernien, die berichteten, präoperative Ultraschall, Erez et al unterzog, dass eine echoarm Struktur in den Leistenkanal mehr als 6 mm zeigt einen Leistenbruch zu messen, während zwischen 4-5 mm angibt ein Patent processus vaginalis [29].
Eine aktuelle Studie hat die Verwendung einer suggestiven Geschichte und digitalen Fotos zu Hause genommen sucht, wenn die Hernie nicht klinisch nachweisbar in der Klinik ist [32]. Die Eltern wurden gebeten, in digitalen Fotos zu senden, wenn die Geschichte andeutend Inguinalhernienoperation war und Kinder betrieben wurden, wenn das Foto eindeutig war. Alle Kinder, so wurde bestätigt, betrieben zu haben, ein Leistenbruch intraoperativ. Obwohl die Studie wurde eine kleine (23 Patienten), weitere Überlegung im Zusammenhang mit der heute’digitalen Welt ist vernünftig.

Leistenhernie in Mädchen
Inguinalhernie tritt vorwiegend bei Männern, als Mädchen weniger als 10% aller gemeldeten Fälle [33]. Klinisch würde das Kind mit einer Geschichte von Leisten- Schwellung gebracht werden, die auf Husten oder Schreien (Abbildung 3). Immer, wenn ein Bruch in einem Mädchen vermutet wird, ist es wichtig, Kenntnis von einer möglichen Störung der geschlechtlichen Differenzierung zu sein. Bis zu 1-2% aller weiblichen Kinder mit Hernie gefunden werden würde Androgenunempfindlichkeitsyndrom haben [34-36]. In einem solchen Fall kann ein testis in der Leistengegend tastbar sein. In einem Mädchen mit Leistenbruch, Untersuchungen sollten Syndrom auszuschließen Androgeninsensitivität getan werden, wenn der Verdacht besteht. Obwohl die Häufigkeit sehr gering ist, kann es wichtig medikolegalen Folgen haben, wenn CAIS während der Operation entdeckt und hat nicht präoperativ [34] genannt wurden. Aber die geringe Inzidenz gegeben, ist es wichtig, gründlich mit den Untersuchungen fortzufahren. Die verschiedenen Untersuchungen umfassen Ultraschall und Karyotyp. Routine-Screening mit Karyotyp, obwohl die meisten spezifischen nicht möglich sein kann, aus wirtschaftlichen und technischen Gründen außer wenn der Bruchsack enthält tastbar Gonaden. Bei Mädchen mit nur einer Hernie ohne tastbare Gonaden, Ultraschalluntersuchung von einem ausgebildeten Radiologen kann ein adäquates Screening-Instrument sein. Eindeutiger Visualisierung der Ovarien mit Follikel-Regeln endgültig aus Androgenunempfindlichkeitsyndrom. Nur in Fällen, in denen die Eierstöcke nicht sichtbar gemacht werden, kann Karyotyp erforderlich. Ein weiteres adjunctive Werkzeug kann die Messung der vaginalen Länge bei Mädchen mit Hernien, wie Kinder mit Androgenunempfindlichkeitsyndrom eine kürzere vaginale Länge haben [35, 36].
Üblicherweise werden die Inhalte der Herniensack Omentum und / oder Dünndarm. Bei Mädchen Ovarien haben eine Neigung in den Sack zu Hernien und unterliegen Einkerkerung (4, 5). Wenn Torsion einsetzt, kann dies zu einer schnellen Infarkt führen. Sobald bestimmt Ovar im sac zu haben, sollte der Operation so früh wie möglich durchgeführt werden, eine solche Eventualität zu verhindern [33, 37, 38]. Sliding Hernien sind auch bei Kindern auftreten, bekannt, wo ein Teil der Blasenwand oder Eileiter / Uterus haben im Herniendefekt [33, 37, 38] gefunden.

Obwohl Ferguson und Czerny die ersten waren hohe Ligatur des Sackes bei pädiatrischen Patienten zu beschreiben, die klassische zeitgenössische Beschreibung der Reparatur der indirekten Leistenhernien bei Kindern wurde von Potts zur Verfügung gestellt [10,11]]. Hohe Unterbindung des Sackes ist eine Technik, die von allen Kinderchirurgen und Urologen weltweit praktiziert wird. Mit der Zeit haben sich nur geringfügige Änderungen aufgetreten, aber die grundlegende Technik wird direkt aus dem Verfahren unterrichtet von Ladd und Gross, den Gründer der nordamerikanischen Kinderchirurgie abstammen [39].
Mit dem Aufkommen der laparoskopischen Techniken haben mehrere Serien, die Machbarkeit und Sicherheit der Laparoskopie für pädiatrische Hernien validiert, obwohl der tatsächliche Nutzen gegenüber herkömmlichen offenen Ansatz noch fraglich bleibt, außer unter bestimmten Umständen.

Herkömmliche offene Ansatz
Chirurgie für hydrocele und Hernien bei Kindern ist klassisch über Leisten- oder Leistenfalte Einschnitt durchgeführt. Leisten- herniotomy ist eine einfache und präzise Operation, die rasch bereitgestellt anatomischen Orientierung durchgeführt werden kann, ist gut und eine Schicht für Schicht Belichtung der Strukturen ist abgeschlossen. Herniotomie kann zusammen mit Sedierung oder unter Inhalationsanästhesie mit einer Larynxmaske unter Schwanz- Periduralanästhesie durchgeführt werden. Das Kind wird in Rückenlage auf den Tisch gelegt und Teile sind mit einer Iodophor-Lösung von epigastrium bis midthigh Ebene vorbereitet. Der Operateur steht auf der Seite der hydrocele / Hernie. Untere Leisten Haut Falte Einschnitt markiert wird über die Pulsationen der A. femoralis zentriert, über die erwartete Innenring (Abbildung 6). Ein Schnitt wird durch die Dermis durchgeführt, bis die Fettschicht der Fascia superficialis angetroffen wird. In dieser Ebene gibt es eine Konstante Ader, die geronnen werden muss, wie dieses Schiff eine Quelle für kleinere Blutungen sein kann, wenn nicht frühzeitig erkannt. Dann membranartige Schicht der oberflächlichen Faszie (Scarpa’Fascia) gliedert sich mit Diathermie Schneiden und dies macht die äußeren schrägen Faszie. Ein kleiner Einschnitt wird in der Faszie gegeben und diese Faszie wird mit einer feinen Schere entlang der Länge des Schnittes geteilt. Die Ränder des unteren Blatt kann mit feinen Hämostatika und umgestülpten gehalten werden; Dieses Manöver öffnet den Leistenkanal nach oben. Genital Zweig des N. genitofemoralis wird entlang der unteren Blatt erkannt Coursing und dies wird sanft zurückgezogen und geschützt. Kaudal und medial Traktion ist mit kleinen Fingerspitze Retraktoren ausgeübt, um den Verlauf des Samenstranges zu belichten. Cremaster Faszie wird sanft den gleißend weißen Processus oder Bruchsack zu offenbaren getrennt und dies mit einem hemostat gehalten. Im Falle von Schwierigkeiten bei der das Kabel zu erkennen, eine sanfte hin und her Zug auf den Hoden wird den Sack bei der Abgrenzung besser zu helfen. Der Sack einmal gehalten wird, wird der Einschnitt herausgehoben, und dies sollte zu heben heraus einfach sein. Wenn dieser Schritt schwierig ist, überprüfen die Anatomie, wie es ein anderes Gewebe oder eine weitere Trennung von den umgebenden Geweben sein kann, erforderlich. Sac ist auf dem Zeigefinger der linken Hand gespreizt und Gewebe werden durch die Schicht allmählich Schicht mit einer atraumatischen Zange (7, 8) Auf diese Weise die Samenstrang mit Gefäßen und vas deferens getrennt sind von dem sac aufgezogen wird. Es ist wichtig, nicht vas während dieser Manöver zu handhaben, da es sehr leicht (vide infra) verletzt werden kann. Sobald der Sack ganz klar des Kords zergliedert wird, werden zwei hemostats aufgebracht und der Sack ist unterteilt in zwischen (Abbildung 9). Es ist eine gute Idee, noch einmal zu bestätigen, bevor die hemostats Anwendung, die keine Samenstrang Struktur im Sack Gewebe gefangen wird. Nach der Teilung des Sackes wird ein sanfter Zug am proximalen sac durch den Chirurgen und die spermatic Akkord gehalten wird vorsichtig mit Hilfe einer Gaze Stück vom Assistenten gehalten. Auf diese Weise können Spreizen der Gewebe zwischen dem Sack und Akkord, so dass sie ganz offen mit einer atraumatischen Pinzette weggeschoben werden kann. Diese Präparation wird fortgesetzt, bis interne Ringbereich erreicht ist. Dieser Endpunkt wird durch die Visualisierung des extraperitoneal Fett oder den inferioren epigastrischen Gefäße erkannt. Eine Inspektion und Palpation erfolgt, um zu bestätigen, dass der Sack leer ist; im Zweifelsfall kann der Sack durch Entfernen des hemostat und auf der Suche nach innen geöffnet werden (Abbildung 10). Dieses Manöver sollte routinemäßig für alle Frauen Reparatur unterzogen Bruch erfolgen Rohr auszuschließen prolapsed Ovar / Eileiter und auch die Anwesenheit von Lig (Abbildung 11) zu bestätigen. Jeglicher Inhalt innerhalb der Peritonealhöhle ersetzt, und der Sack kann in Längsrichtung für 2-3 Windungen (12) verdreht werden. Dies ermöglicht Verengung des Halses und stellt auch eine etwas härtere Gewebe für eine Transnaht platzieren. Vorsicht ist geboten, da die Verdrehung des Sackes ausgeübt werden könnte versehentlich eine Samenstrang Struktur stülpen. Eine Trans Naht wird mit einer verzögerten resorbierbares Naht wie Polyglactin oder Poliglecapron bestand den Hals des Sackes auf der Höhe des Innenrings zu sichern. Sac ist etwa 0,5 cm distal der Trans Naht geschnitten; an dieser Stelle, wenn die Dissektion ausreichende gewesen ist, würde die gebunden sac gesehen in die Tiefe zurückzuziehen. Nun wird die Aufmerksamkeit auf die distale Sack bezahlt, die mit dem hemostat gehalten wurde. Der distale Sack gelegt offen mit einem bipolaren Diathermie für eine kurze Strecke die Häufigkeit von postoperativen hydrocele zu verringern. Hämostase gewährleistet ist und die Schnur und Hoden werden zurück an den Hodensack durch einen leichten Zug auf die scrotal Gewebe reposited. Dies ist wiederum ein wichtiger Schritt, da sonst der Hoden kann in den Heilungsprozess und Ergebnis in einer iatrogenen stieg Hoden gefangen.
Die Gewebe werden in Schichten mit resorbierbaren Fäden wieder angenähert und die Haut wird in einem subkutikuläre Mode oder ein Gewebekleber verschlossen kann zur Annäherung verwendet werden. Gewebeklebstoffe bleiben beliebt, aber zwei Studien, dass die Gewebeklebstoffe zeigt keine verbesserte Ergebnis, mehr Zeit zu verwenden nehmen und kann etwas Komplikationsrate Bär erwähnt haben [40, 41]. Typischerweise ist eine einzelne Poliglecapron Naht auf einem Schneide Nadel für die ganze Operation ausreichend. Eine kleine Gazeverband oder Hautstreifen werden am Ende des Verfahrens angeordnet.

Spezielle Umstände
Hernien bei Frühgeborenen
Die Frühgeborenen stellen eine einzigartige Kombination aus operativen und perioperative Risiken, die den Basis-Algorithmus für das Management beeinflussen. Leistenhernien sind häufiger bei Frühgeborenen, sind häufiger bilaterale und sind anfällig für Einsperrung zu unterziehen [19-22]. Die jüngste Literatur legt nahe, dass das Risiko von Einsperrung nicht so groß sein, wie bisher angenommen. In einer prospektiven Studie an 51 Frühgeborenen, die die natürliche Geschichte ihrer Patent Processus vaginalis und Hernien zu beobachten beobachtet wurden, nur 1 (2%) erlebten eine Einsperrung [42]. Der Bruchsack bei Frühgeborenen ist zerbrechlicher als bei älteren Säuglingen und Kindern, und, nicht überraschend, dass die Rezidivrate und Komplikationsrate nach der Reparatur etwas höher [43]. Darüber hinaus Frühchen haben ein zusätzliches Risiko von postoperativen Apnoe und Bradykardie [44-47]. Dieses Risiko nimmt ab, wenn das Kind reift. Die postoperative Apnoe bei Frühgeborenen nach Leistenbruch Reparatur Stromanästhesietechniken unter Verwendung von viel seltener als zuvor berichtet. Risikofaktoren scheinen Kinder mit Vorgeschichte von Apnoen, niedrigere Schwangerschaftsalter, niedrigere Geburtsgewicht, geringeres Gewicht zum Zeitpunkt der Operation zu schließen, und eine komplizierte Neugeborenen natürlich wie intraventrikulären Blutungen, persistierender Ductus arteriosus, bronchopulmonale Dysplasie und Voraussetzung für die mechanische Beatmung und Zusatzsauerstoff nach der Geburt. Der gezielte Einsatz von postoperativen Intensivüberwachung für Hochrisikopatienten in erheblichen Ressourcen- und Kosteneinsparungen für das Gesundheitssystem [48] führen könnte. Regionalanästhesie Mit der Notwendigkeit einer Vollnarkose zu begrenzen oder zu beseitigen, ist auch ein hilfreicher Fortschritt.
Balancing das erhöhte Risiko von Einsperrung gegen das Risiko von perioperativen Komplikationen bei Frühgeborenen zu zwei verschiedenen Schulen der Gedanken geführt hat: die Hernie zu reparieren, bevor das Kind aus dem Krankenhaus entlassen wird, oder warten Sie, bis sie genug Reife erreicht haben, das Risiko von postoperativen Apnoe zu verringern [44-47]. Frühgeborenen, die symptomatisch Hernien haben, die Hernien haben, die schwer zu reduzieren oder die Familien haben, ohne dass die Mittel, um schnell-Follow-up mit dem Chirurgen sollten Reparatur vor der Entlassung zu unterziehen. Ansonsten gibt es keine guten Daten, dass eine frühzeitige Reparatur vorschlagen gegen Warte überlegen ist, und beide Optionen sollten mit der Familie [17] diskutiert.
Kleinkinder
Bei Säuglingen ist die Leistenkanal Länge sehr kurz und der Innenring und Außenring liegen nur übereinander. Als Ergebnis kann infant herniotomy ohne tatsächlich Öffnen des Leistenkanals durch den Außenring durchgeführt werden. Ein kleiner Schnitt knapp oberhalb und leicht lateral Schamhöcker kann genügen, um den Sack freizulegen, wie sie den äußeren Ring verlässt. Von dort über das Verfahren ist im wesentlichen das gleiche wie für ältere Kinder.
Große Innenring
Bei Kindern mit einem großen Sack und einem weiten, offenen Innenring, Nähte seitlich des Innenrings an den Rändern platziert werden sie kleiner zu machen, nachdem eine hohe Unterbindung des Sackes getan worden ist [49].
Herniotomie für Mädchen
Wie bereits erwähnt, ist es wichtig, den Sack zu öffnen und die Anwesenheit von Lig bestätigen und auch Eileiter auszuschließen, Gebärmutter, Eierstock, die häufig in den Sack in der weiblichen Kinder Prolaps kann [33,37,38]. Wenn es kein Inhalt ist, kann der Sack einfach wie üblich ligiert werden. Wenn es einen Eileiter innerhalb dann sollte es sanft wieder in den Bauch und sac ligiert distal der Röhre reposited werden. Der Sack kann wieder in den Bauch und Innenring geschlossen invertiert werden.
Incarcerated Hernie
Herkömmlicherweise darstellen würde das Kind mit schmerzhaften und hartnäckigen Leistenschwellung (Abbildung 13). Es kann Rötung und Zärtlichkeit bei der Untersuchung sein. Blähungen und Anzeichen von Darmverschluss einsetzen kann, wenn die Diagnose nicht zu früh erfolgt. Es sei denn, es klare Peritonitis oder Darm Kompromiss ist, sollte versucht werden, manuell vorgenommen werden, um die inhaftierten Hernien reduzieren durch eine Technik namens Taxis verwenden. Bei dieser Technik mit dem Säugling entspannt (Sedierung bei Bedarf verwendet wird), sanfte inferolateralen Druck wird von oben mit einem gewissen Druck auf die Haft Hernie angelegt, um den Kanal zu begradigen. Etwa 80% der inhaftierten Leistenhernien können mit dieser Technik reduziert werden [50]. Wegen der hohen Rate der frühen rezidivierenden Einkerkerung, ist es empfehlenswert, diese Kinder zugeben und dann tun, um die Operation von 24 bis 48 Stunden später, nachdem das Ödem abgeklungen ist. Jedes Kind mit einem inhaftierten Hernie, die nicht reduziert werden kann sofortige operative Reparatur unterzogen werden muss. Es ist wichtig, nicht die Hernie unter Narkose vor dem Einschnitt zu reduzieren, um die inhaftierten Darm zum Nachweis von Strangulation zu inspizieren. Bei Mädchen kann ein eingekerkert Ovar in der Bruchsack vorhanden sein. Wenn Reduktion nicht erfolgreich ist, besteht das Risiko von Blutungsstörungen aus Ovarialtorsion in nicht weniger als 33% der Fälle auftritt. Sofortige Reparatur kann diese Komplikation verhindern und wird von mehreren Behörden empfohlen [38,50, 51]. In letzter Zeit hat Laparoskopie zu eingesperrt Hernie wurde von verschiedenen Autoren empfohlen, und wird später beschrieben (vide infra).

KOMPLIKATIONEN VON Herniotomie
Der klassische offene Ansatz mit hoher Bindung der Bruchsack hat den Test der Zeit bestanden und ist mit einer Komplikationsrate von weniger als 2% [52] verbunden.

Blutungen durch Abtrennen von kleinen Venen in Oberflächenfaszie kann eine geringfügige Schwierigkeiten und ist in der Regel leicht zu kontrollieren. Blutungen können auch sekundäre auftreten, um Verletzungen zu einer der zerbrechlichen Venen im Plexus pampiniformis und kann leicht durch Druck oder bipolaren Diathermie gesteuert werden. Blutungen aus den Rändern des distalen sac kann zu postoperativen haematocele führen; somit ist es wichtig, die Blutstillung zu erreichen, indem die Kanten des distalen sac mit bipolarer Kauterisation Koagulieren. Erst nach einer adäquaten Hämostase sollte der Hoden wieder in den Hodensack ersetzt.

Tritt in weniger als 2% der Fälle und kann durch sorgfältige Aseptik und Hämostase im Operationsraum [52] verhindert werden.

Eine Verletzung ilioinguinalen Nerv ist ein seltenes Ereignis. Dieser schlanke Nerv verläuft durch den Leistenkanal und auf das Blatt der äußeren schrägen aponeurosis Öffnung läuft nur über die Samenstrang. Eine sorgfältige Umstülpen der Kante zusammen mit dem Nerv wird eine Beschädigung zu verhindern.

Präpubertären Samenleiter ist eine sehr feine Struktur und ist anfällig für Verletzungen bei pädiatrischen Hernie Reparaturen, wie sie entlang der Bruchsack verläuft oft in Weichgewebe von der Wand des Sackes investiert [52-59]. Glücklicherweise Inzidenz ist weniger als 2% [52, 53]. Vasal Verletzungen bei pädiatrischen Hernie Reparaturen wenn auch selten, ist dokumentiert worden, die häufigste Ursache für obstruktive Azoospermie zu sein später im Erwachsenenalter und auch die am schwierigsten zu reparieren [56]. Offene Exploration ist mit einem erhöhten Risiko für Unfruchtbarkeit in Verbindung gebracht; so viele wie 40% der unfruchtbaren Männer, die bilateralen Hernie Reparaturen als Kinder hatten bilaterale Obstruktion der Samenleiter [58]. Zwei Arten von Verletzungen können ischämische Verletzungen oder Schnitte des vas Kardina. Der ischämische Schädigung führt zu einem langen Abschnitt der vas immer fibrosierten und ist schwierig während der Operation selbst zu erkennen. Klassisch, später mit obstruktiver Azoospermie Patienten stellen im Leben und Reparatur benötigen. Zweite Art von vasal Verletzung — des vas sectioning ist sehr ungewöhnlich in erfahrenen Händen, wenn das Risiko höher in riesigen Hernien von Säuglingen ist. Wenn eine solche Verletzung erkannt wird, sollte dies dokumentiert und chirurgische Reparatur versucht, nach Mitte der Pubertät als präpubertären schmalen vasal Durchmesser ermöglicht nicht erfolgreiche Reparatur bis Gerbers Stufe 3 vergangen [56]. Insgesamt vasal Verletzungen während Hernie Reparaturen werden mit längeren vasal Defekte, bei der Blutversorgung und mehr obstruktive Intervalle zugeordnet ist häufig, was zu sekundären epididymal Behinderung [50]. Vas deferens Verletzung kann auch dazu führen, Sperma-agglutinierenden Antikörper, die Fruchtbarkeit beeinflussen [53]. Selbst kleine versehentliche Einklemmen des vas oder Streckung der Schnur kann zu Verletzungen führen, die auch das Risiko der Unfruchtbarkeit erhöht [54, 55, 61]. Diese unbeabsichtigte Verletzung kann wahrscheinlicher sein, wenn es keine echte Bruchsack vorhanden ist, weil die vas mehr ausgesetzt ist, in einer einseitigen Bruch ein Verfahren gegen Routine kontralateralen Exploration zu machen.

Vascular Kompromiss von Hoden zu Atrophie führende tritt in weniger als 0-3% — 2% aller Hernie Reparaturen [52]. Dies geschieht meist aufgrund einer Verletzung / Krampf der Hodengefäße.

Nach Mobilisierung des Hodens und Teilung des Processus vaginalis, gibt es eine rohe Fläche geschaffen, die den Hoden verleiten kann. Um zu verhindern, dass dies geschieht es wichtig ist, den Hoden nach unten und setzen Sie sie in den Hodensack zu ziehen.

Postoperative hydrocele ist ein gemeinsames Auftreten und steht für die Weiter Sekretion von Flüssigkeit durch den linken über distal sac. Die meiste Zeit ist es eine kleine Sammlung und wird spontan über einen Zeitraum von 2-3 Wochen resorbiert. In großen Hernien kann die Inzidenz höher sein. Deshalb wird während herniotomy, ist es wichtig, den distalen sac weit offen [62] zu legen. Dieses Manöver erweitert den Hals und sorgt so für eine größere Oberfläche für die Flüssigkeit resorbierten zu bekommen und hydrocele verhindern. Hämostase sollten angemessen mit vorzugsweise bipolaren Strom erreicht werden, nachdem die sac Kanten offen gelegt wurden.

Faktoren, die bei Kindern, um eine Wiederholung in offenen Leistenbruch Reparatur beitragen können, schließen Versagen den Sack hoch genug, ein unbeabsichtigtes Reißen des Beutels (und seine Ausdehnung in die Bauchhöhle), eine zu dilatative Innenring, Verletzungen auf den Boden des Kanals zu ligieren (mit anschließender Entwicklung eines direkten Leistenbruch), und die Anwesenheit von Begleiterkrankungen (beispielsweise Kollagen-Erkrankungen, Fehlernährung oder Lungenerkrankung). Die Rezidivrate wurde um 1-3% zu dokumentieren [52, 63, 64].

Im Jahr 1950’s Berichte erschienen über eine hohe Rate von kontralateralen Hernien bei Kindern mit einseitigem Hernien und Rothenberg präsentiert empfohlen ‘‘prophylaktisch’’ kontralaterale Exploration bei allen Kindern [65]. Diese Berichte bildeten die Grundlage für die Empfehlung, dass alle Kinder eine kontralaterale Exploration unterzogen werden, wenn eine einseitige Bruch diagnostiziert wurde. Es ist deutlich geworden, dass diese jetzt ‘‘Hernien’’ oft das Patent Processus vaginalis waren und dass, hatten sie allein gelassen worden, die meisten von ihnen haben nicht klinisch signifikanten Hernien werden. Die Diskussion um kontralaterale Exploration beinhaltet eine Wahl zwischen nur offensichtlich Hernien Behandlung (und mit einem metachrone Hernie zu tun später) im Vergleich zu metachrone Hernien zu verhindern, indem ein Patent Processus vaginalis zu schließen, die gefunden wird. Ein et al in einer der größten Serie von Kindern nur eine 5% ige metachrone Hernie Rate in einem Follow-up so lange wie 35 Jahre berichtet Hernien. Zu den Risikofaktoren für metachrone kontralateralen Hernien entwickeln, Alter weniger als 18 Monaten, anfängliche linke Seite und große Hernie scheinen signifikant [66-68] zu sein. Dennoch ist das Risiko nicht hoch genug (weniger als 5% in den meisten Serien) eine Routine kontralateralen Exploration zu beauftragen. Nach Abwägung der Risiken wie reale Möglichkeit vasal Verletzungen oder Hodenatrophie im Lichte der geringen Risiko für kontralateralen Hernie, die meisten Chirurgen glauben jetzt, dass Routine offen kontralateralen Exploration [66-70] nicht angezeigt wird. Auch bei Frühgeborenen, wenn es eine einseitige klinisch manifeste Hernie bei der Präsentation ist, wird keine kontralateralen Exploration mehr empfohlen. Eine enge klinische Follow-up ist ratsam, wenn [71].

Laparoskopie zu Pediatric Hernien
Obwohl die klassische offene Leistenbruch Reparatur der Goldstandard für die meisten Kinderchirurgen bleibt, ist die laparoskopische Reparatur zunehmend in vielen Zentren auf der ganzen Welt durchgeführt werden. Erste Nutzung der Laparoskopie in der pädiatrischen Leistenbruch war für diagnostische Zwecke; in erster Linie auf kontralaterale Patent Processus vaginalis (CPPV) [72-82] bestimmen. Die diagnostische Wirksamkeit von Laparoskopie wurde durch die Verwendung einer ständig wachsenden Palette an Sonden, endoskopische Retraktoren, Nadeln und anderen endoskopischen Instrumente zu erforschen, die Durchgängigkeit in Zweifelsfällen weiter verbessert. Von diesen Umfang der transinguinal Ansatz mit einem 120-Grad am meisten bevorzugt als diagnostisches Werkzeug [82] ist. Mit einer Empfindlichkeit von 99,4% und eine Spezifität von 99,5%, Laparoskopie hat sich als der Goldstandard für die Detektion von CPPV [78-82] zu sein. Nach der anfänglichen Begeisterung in derselben CPPV und Reparatur zu erfassen, in letzter Zeit viele Berichte ihre Gültigkeit in Frage gestellt haben, als CPPV nicht in einer klinischen Hernie später manifestieren kann [70]. Mit anderen Worten, ein Patent processus Diagnose und Behandlung es ist eine Hernie zu Behandlung nicht analog.
Therapeutische Verwendung von Laparoskopie in der pädiatrischen Leistenbruch wurde zum ersten Mal 1997 von El-Gohary berichtet, als er bei Mädchen laparoskopische Reparatur durchgeführt, indem sie erfolgreich den Sack in die Bauchhöhle Umstülpen und dann eine endoloop mit [83]. Die erste erfolgreiche laparoskopische Reparatur bei Jungen wurde 1999 von Montupet [84] berichtet.
laparoskopischen Hernien bei Kindern ist im Wesentlichen eine Erweiterung des herkömmlichen herniotomy grundsätzlich eine hohe Unterbindung der indirekten Bruchsack beteiligt sind. Die berichteten Vorteile der Laparoskopie sind die Leichtigkeit des kontralateralen inneren Ring der Prüfung, die Vermeidung von ‘‘Zugriff’’ Schäden an den vas und Gefäße während der Mobilisierung der Schnur, verringerte Operationszeit und die Fähigkeit, ungeahnt direkte oder Schenkelhernien zu identifizieren [85-91]. In einer prospektiven, randomisierten, einfach verblindeten Studie von 97 Patienten wurde die Laparoskopie mit weniger Schmerzen, die elterliche Wahrnehmung der schnellere Genesung, und die elterliche Wahrnehmung besser Wunde cosmesis [89] verbunden.
laparoskopische Hernie Reparaturen bei Kindern Im Großen und Ganzen werden in zwei Ansätze klassifiziert — rein intrakorporalen Ligatur und einer laparoskopisch-assistierte extrakorporalen Ligatur.

Die laparoskopische Reparatur Intra
Die erste große Reihe von intrakorporalen Reparatur wurde von Schier berichtet, mit primären Schließung des Peritoneum an der Schnur mit Nähten seitlich [85]. Diese Technik wurde dann von Schier modifiziert, um eine Z-Nahtverschluss zu verwenden, anstatt Nähten [86]. Bei Mädchen, bei denen eine Verletzung der Samenleiter und Behälter ist kein Problem, kann die laparoskopische Inversion und Ligatur [83] oder das Ausschneiden und die Schließung des Sackes verwendet werden [92]. Andere Modifikationen umfassen eine N-Naht anstelle einer Tabaksbeutelnaht [90] und der ‘‘Flip-Klappe’’ hernioplasty werden, in denen zwei Falten von Peritoneum verwendet, um den Leistenring ähnlich dem zur Deckung ‘‘Weste über Hosen’’ Reparatur [94, 95]. Diese Technik hat theoretisch ein Vorteil, dass das Skrotum durch die Drain ‘‘Schlitz’’ dass erstellt wird, postoperativen hydroceles zu verhindern; jedoch gibt es nur kurze Follow-up, und es gibt keine Berichte über die Häufigkeit des Wiederauftretens für dieses Verfahren.
Laparoskopisch-assistierte extrakorporalen Reparatur
In laparoskopisch-assistierte extrakorporalen Verschlüsse, eine kleine Stichwunde über dem Leistenring gemacht, und eine Naht wird durch die Bauchwand hinter dem Bauchfell übergeben. Es wird dann um den inneren Ring gerichtet, die Samenleiter und Behälter zu vermeiden, und bestand die gleiche Stichwunde aus. Es ist gebunden extrakorporeal unter laparoskopischer Visualisierung [88, 96-105]. In den letzten Jahren hat sich die Technik aus der Benutzung von zwei Ports zu einem einzigen Port laparoskopische Reparatur mit einem extrakorporalen Komponente entwickelt. In einem Zwei-Port-Technik haben die Veränderungen der extrakorporalen Technik enthalten eine endoneedle mit [96.100], Reverdin Nadel [101], eine mit ‘‘Lapher Verschluss,’’ die besteht aus einem Draht am Ende einer 19-Gauge-Nadel, die die Tabaksbeutelnaht ermöglicht weitergegeben werden [99] und unter Verwendung eines Obwegeser Kiefer Ahle die Naht zu passieren [88]. Diese Instrumente werden eingeführt perkutan (im Leistenbereich) unter laparoskopischer Führung und manipuliert um die mediale oder laterale Hemi-Umfang des Innenrings extraperitoneal, in der Reihenfolge, eine Tabaksbeutel um den inneren Ring zu platzieren. A grasper, durch einen separaten Port platziert wird verwendet, um den Faden in die und aus der hohlen dieser Nadeln zu manipulieren, um eine Matratzennaht zu bilden. Die beiden Enden des Fadens werden dann aus dem Betätigungsanschluß gezogen, wonach der Knoten extrakorporal geknüpft ist und geschoben innen mit oder ohne Knotenschieber. Diese Technik reduziert die Notwendigkeit für den zweiten Arbeitsanschluss und damit nur zwei Ports zum Führen der Nadel einen Kameraanschluss zur Visualisierung und einen Arbeitsanschluss obligatorisch;.
In einem einzigen Port extraperitoneal Technik ist die Technik ähnlich der zuvor beschriebenen, Rendering Arbeitsanschlüsse, endoskopische Instrumente, und am wichtigsten, die Notwendigkeit für intrakorporale Verknoten unnötig. Der innere Ring wird unter endoskopischer Kontrolle durchgeschleift 1-0 oder 2-0 resorbierbares Naht gestaucht auf einer großen Nadel (36–40 mm, gebogene Rundkörper) eingeführt perkutan eine starke herkömmlichen Nadelhalter mit [102-105]. Die Technik ist noch nicht standardisiert, und es besteht ein hohes Risiko von Kollateralschäden und auch Wiederholung, wenn in unerfahrene Hände getan [103105].
Laparoskopie in der inhaftierten Hernien:
Schier im Jahr 2006 berichtet, dass die Schaffung von Pneumoperitoneum selbst den Ring erweitert in der Reduktion der inhaftierten Inhalt ausreichend Unterstützung [106]. Zusätzlich externe Kompression, in konventionellen Chirurgie verboten wird gefunden sicher und nützlich zu sein, da die Inhalte aus dem Inneren beobachtet werden kann. Selbst sanfte Traktion mit endoskopischen Instrumenten ist unter Sicht sicher und kann immens Reduzierung der Hernie Inhalte erleichtern. Weitere Lebensfähigkeit des inhaftierten Darms beurteilt werden kann und, wenn der Inhalt nicht umsetzbar erweisen, als Folge der Strangulation, können sie ohne Zugabe zu der Morbidität ausgeschnitten werden. Darüber hinaus intrakorporalen Reparatur in nicht ödematösen Gewebe am Innenring [106107] durchgeführt.
Seltenere Formen der Hernie (Direkt / Oberschenkel- oder deren Kombinationen)
Laparoskopie hat einen einzigartigen Vorteil der Diagnose selten Hernie Formen wie direkte oder Schenkelhernie Formen. Auch Kombinationen von diesen wie pantaloon Hernie und alle drei Hernien (indirekte, direkte und Schenkelhernie) berichtet in der gleichen pädiatrischen Patienten auftreten [87, 108,]. Mit einer vergrößerten Ansicht von innen, kann der Defekt deutlich und die entsprechende Reparatur durchgeführt visualisiert werden. Reparatur-Service für eine direkte oder eine Schenkelhernie unterscheidet sich technisch von einer indirekten Leistenbruch [87, 108]. Direkte und femorale Hernien werden detaillierter unten diskutiert.
Laparoskopie in der wiederkehrenden Leistenbruch
Für rezidivierenden Hernien nach vorheriger offenen herniotomy, Re-Operation mit der offenen Methode muss durch den alten Operationsstelle zu gehen, die in den Jungen fast immer die Samenleiter und Hodengefäße in dichtem Fasergewebe eingebettet hat. Der Betrieb ist immer mühsam und besitzt die Gefahr dieser wichtigen Strukturen zu beschädigen. In einem solchen Szenario kann der Laparoskopie einen Ansatz aus dem jungfräulichen Bereich und hilft die vorherige Operation Website zu vermeiden. Also in der Tat, technisch kann es so einfach wie eine frische Reparatur laparoskopischen Leistenbruch und kann sehr rasch erfolgen.
Außerdem identifiziert Laparoskopie genau die Art des Mangels bei Kindern mit rezidivierenden Leistenbrüchen, ungeahnt kontralateralen indirekte, direkte Detektion oder Schenkelhernien in einer großen Anzahl von jenen unterzogen Laparoskopie [109-111].

Komplikationen bei der laparoskopischen Hernien

  1. Komplikationen sekundäre Laparoskopie: Laparoskopie in der Regel trägt seine eigene Reihe von Komplikationen wie Luftembolie, Hypothermie, verringert den venösen Rückfluss, Hyperkapnie, Azidose, Nadel / Trokar Verletzung und Darm / Gefäßverletzung. Diese werden weniger in erfahrenen Händen. Der Druck sollte unter 10 cm H2O, vor allem bei Kindern gehalten werden, Atmungsbehinderung oder Hyperkapnie zu vermeiden. Endexspiratorischen Kohlendioxidüberwachung und die Kernkörpertemperatur in allen Säuglingen streng überwacht werden soll.
  2. Gefäßverletzungen: Darüber hinaus hat der laparoskopischen Chirurgie für Leistenbruch spezifischen Komplikationen der Schädigung der Iliakalgefäße im Dreieck des Schicksals, die inferioren epigastrischen Gefäße und die Gonaden-Gefäße für eine kleine Anzahl von Patienten, sowie triviale Blutungen aus kleinen Peritonealdialyse Schiffe [103105112113]. Obwohl klein an der Zahl, haben die Gefäßkomplikationen das Potenzial unheimlichen Ausmaße annehmen, vor allem, wenn Nadeleinstich wird nicht bemerkt und die Naht wird versehentlich angezogen, einen Einstich in eine Gefäßwand reißen Umwandlung [105].
  3. Post-operative hydrocele: In einer laparoskopischen herniotomy, der distale Abschnitt des Beutels ist, ohne auch nur gespalten ist intakt, es hat das Potenzial, eine postoperative hydrocele zu bilden. Und obwohl hydrocele nach einer offenen Operation eine bekannte Komplikation ist, vor allem bei Neugeborenen und Säuglingen ist diese Komplikation zu sein, überraschend weniger häufig in der laparoskopischen Chirurgie gefunden.
  4. Rezidive: Der gemeldete Rezidivrate in verschiedenen Serien von laparoskopischen Hernie Reparaturen 0% –5%, was mit, dass für offene Reparatur vergleichbar ist [84-86, 89-91]. Neben dem Patientenvolumen und das Niveau des Chirurgen’Die Erfahrung, wie mit offenen Reparaturen, mehrere andere Faktoren beitragen können in der laparoskopischen Chirurgie, um eine Wiederholung [110,111]. Teil Wegfall des Ringumfangs [102-105], Stärke und Angemessenheit des Knotens, Einbeziehung von anderen Geweben als Peritoneum in die Ligatur mit einer Neigung für die nachfolgende Lockerung [105], die Verwendung von resorbierbaren Fäden [102,104] und Versagen zu erkennen ein seltener und direkte Hernie sind einige Faktoren als Ursachen für das Wiederauftreten Verdacht [87108114]. Schier et al berichteten von einer großen Reihe von Hernie-Wiederherstellungen und Rezidiven traten in 3% [114]. Sie beobachteten, dass Jungen mehr Rezidive hatte als Mädchen und Rezidivrate war niedriger mit erfahrenen Chirurgen. Bei der Wieder Laparoskopie fanden sie, dass die meisten Rezidive median auftreten. Somit werden die Maschen an der medialen Seite der Hernie, nah an den vas, scheinen die wichtigsten diejenigen, [114] zu sein. Dies kann durch extreme Vorsicht und Marge erklärt werden, die ein Chirurg auszuüben beabsichtigt, während die Nadel nahe an vas oder epigastrischen Gefäße an der medialen Seite des Innenrings verläuft. Es scheint, dass sogar eine kleine mediale Lücke verlassen genug ist, anschließende Verbreiterung und Rezidiv einzuladen. Es hat zu Recht festgestellt, dass diese Fälle sollte mehr korrekt aufgerufen “unvollständige Verschlüsse” eher als wahr “Rezidive”. Bei Mädchen hat der Chirurg keine Bedenken in den Stichen median platzieren. Daher wahrscheinlich, haben Mädchen weniger Rezidive [114].
  5. Andere: Die anderen bekannten Komplikationen bei offenen Eingriffen wie iatrogenic Aufstieg, Tethering des Hodens, inguinodynia und Wundinfektionen sind selten mit der Laparoskopie. Daten in Bezug auf Hodenatrophie und Verletzungen des vas ist noch nicht verfügbar, da langfristige Ergebnisse wurden nicht untersucht. Obwohl, wurde vorgeschlagen, dass diese viel zu beobachten sind weniger häufig in MAS, vermutlich aufgrund weniger und präzisere Dissektion durch Vergrößerung aktiviert [91].

Personal View
Unserer Erfahrung nach Kinder, die offen herniotomy für eine einseitige Hernie durchlaufen haben eine sehr schnelle Erholung, werden innerhalb weniger Stunden entladen und kurz danach ambulant. Die postoperative Schmerz ist nicht viel von einer Besorgnis und Paracetamol ist ausreichend und keine Antibiotika erforderlich sind. Eine minimal-invasive einseitige Hernien durch Laparoskopie scheint mehr invasive in Bezug auf die Anästhesie und macht eine rein extraperitoneal Verfahren eine intraperitoneale ein. Laparoskopie hat einen entscheidenden Vorteil in ausgewählten Umständen wie zum Beispiel:

  1. Kontralaterale Exploration bei Kindern unter zwei Jahren
  2. Rezidivhernie
  3. Als Ergänzung zu der laparoskopischen Orchidopexie oder andere begleitende Verfahren
  4. Weibliche Person, wo eine Störung der sexuellen Differenzierung ist ausgeschlossen werden

Direkte Leistenhernie
Obwohl angeborene direkte Leistenhernien bei Kindern selten sind, treten sie auf. In zwei der größten Serie von Leistenhernien durch offene Technik betrieben wird, hat die Häufigkeit von direkten Hernie gewesen weniger als 1% [52.115]. Im letzteren Serie, ein Drittel davon hatte eine frühere Hernienreparatur auf der gleichen Seite durchlaufen "für die mutmaßliche indirekte Hernie". In einer weiteren Serie von 1600 Leistenbruch-Operationen, hatte 14 Kinder direkte Hernien (0,9%), und die Hälfte davon waren Rezidive [116]. Schier betonte auch die ähnliche Tatsache, dass aufgrund der Seltenheit dieser Hernien, sie oft übersehen werden und am Ende Wiederholung mit [108114].
Intra korporale Ansicht während einer Laparoskopie kann in einem Erreichen einer korrekten Diagnose helfen und diagnostische Gefahren und die anschließende Wiederholung zu vermeiden. Classically ein “indirekte Hernie” Fehler werden auf die epigastrischen Gefäße Seiten befinden, “direkte Hernien” Defekt öffnet medial der epigastrischen Gefäße und “Schenkelhernien” solche sind, die medial zu den femoralen Gefäße und unterhalb des Leistenbandes geöffnet [87].
Die Grundsätze der Reparatur und die Techniken umfassen den Mangel in einer anatomischen Art und Weise ohne prothetische Materialien schließen. Pediatric Gewebe haben eine größere Elastizität und primäre Reparatur ist in der Regel viel einfacher als in der erwachsenen Bevölkerung [17, 108]. Auch laparoskopische Reparatur mit der Median Nabelschnur Lig Stärkung wurde berichtet, erfolgreicher [108] zu sein.
manchmal indirekte und direkte Säcke Ferner können koexistieren, die sogenannte Hernie-en-pantaloon oder pantaloon Hernie [52,87,108]. Laparoskopie bietet eine bessere Aufklärung für diese seltenere Hernien und auch wenn der Bruch nach einer früheren offenen Operation wieder aufgetreten ist [87].

Schenkelhernie
Schenkelhernien bei Kindern sind selten, schwer zu diagnostizieren, und erfordern einen anderen Behandlungsansatz als die Standard indirekten Leistenbruch zu reparieren. Die Inzidenz beträgt weniger als 1% aller Hernien, wie in verschiedenen Serien berichtet [87, 117-124]. Diese Hernien sind äußerst selten bei Säuglingen, in der Regel bei älteren Kindern präsentiert [117, 123]. Sie häufig als rezidivierende Hernien nach Leistenbruch Reparatur, höchstwahrscheinlich, weil der Chirurg durch die Ergebnisse eines Processus vaginalis bei der ersten Operation und verpasste den tatsächlichen Herniendefekt [87, 117-119] die Irre geführt wurde.
Wie zuvor diskutiert wurde (siehe oben), Laparoskopie in den meisten Fällen in der richtigen Diagnose helfen kann, aber ein Chirurg bewusst sein muss, dass diese Hernien nicht so selten sein kann, wie bisher angenommen, und dass sie auch in Kombination sehr selten existieren mit anderen direkten oder indirekte Hernien [87].
Femorale Hernien kann durch offene Technik wie die klassischen McVay repair [117-119] oder durch eine der verschiedenen laparoskopischen Techniken kürzlich beschrieben repariert werden. Dazu gehören laparoskopische Mesh-Stecker oder Patch-Reparatur [120,121], die Verwendung des Nabel-Band als Stecker für die laparoskopische Reparatur [122] und laparoskopische assistierte Inversion des Sackes und endoloop Schließung [124]. Schier empfiehlt eine geeignete Präparation des Peritoneum, Freilegung der zugrunde liegenden Defekt und Anatomie gründlich und dann Schließen des Defekts mit mehreren unterbrochenen Nähten Rezidive zu vermeiden [87].
Wasserbruch
Hydrocele ist eine Sammlung von serösen Flüssigkeit in der Tunica vaginalis und kann in einem Patent Processus vaginalis erstrecken.
Hydrozelen können wie folgt eingestuft:

  • scrotal
  • Inguinoscrotal
  • Encysted hydrocele der Schnur

Symptome:
Hydrozelen sind klinisch manifeste Anomalien, wobei das Kind festgestellt, ist die Erweiterung des Skrotum zu haben. Hydrocele ist sehr häufig bei Neugeborenen in bis zu 10% der männlichen Babys auftreten.
Prüfung: Die Erweiterung des Skrotum auf Inspektion beobachtet, und es kann zu einem Verlust von Skrotum Rugae mit größeren hydroceles sein. Die meisten der hydroceles werden dem Skrotum beschränkt, sondern in der inguinoscrotal hydrocele kann die Schwellung beobachtet werden bis zu der Leistengegend gehen. Es gibt keine Änderung in der Größe mit der Anstrengung, Weinen oder Husten, außer in einem kommuniziere hydrocele.
Bei der Palpation kann der Hoden in den meisten Fällen, außer in einem sehr großen, angespannt hydrocele fühlte getrennt werden. In einem hydrocele die dem Skrotum Region beschränkt ist, würde die Samenstrang an der Wurzel des Skrotum normal fühlen, während in der inguinoscrotal hydrocele kann die Schwellung Verfahren direkt in den Leistenkanal ertastet werden. Die Schwellung kann zu spüren sein fluctuant zu sein, obwohl in einer angespannten hydrocele kann die Fluktuation schwer zu entlocken. Meistens hydroceles sind nicht reduzierbaren in der Natur selbst wenn es eine Patent Kommunikation mit der Peritonealhöhle als Kommunikation ist in der Regel klein ist; und arbeitet als ein Kugelventilmechanismus. Einige der hydroceles kann eine Schwankung in der Größe haben und klinisch reduzierbar sein. In diesen Fällen ist die Unterscheidung zwischen einem hydrocele und einer Hernie wird weniger wichtig, da diese die gleiche Weise wie ein Bruch behandelt.

Trans-Beleuchtung bleibt der wichtigste Test eine hydrocele zu diagnostizieren und es von einer Hernie unterscheiden. Es ist ein bemerkenswert einfach & Schnelltest und viele ein Fehler können, indem sie 2 Minuten vermieden werden, diesen Test in der ambulanten Abteilung durchzuführen. Ein kleiner Stift Fackel mit einem spitzen Strahl wird für diese Prüfung erforderlich, und dies sollte im Büro alle Ärzte, die sich mit kleinen Kindern wesentliche Ausrüstung bilden. Hydrozele bei Kindern sind immer brillant transilluminant während Hernien nicht viel Lichtübertragung ermöglichen; Dieser Unterschied ermöglicht eine schnelle und konsistente Methode einen Leistenbruch von einem hydrocele zu unterscheiden.

Encysted hydrocele der Schnur ist eine besondere Art von hydrocele wodurch eine lokalisierte Flüssigkeitsansammlung entlang der Samenstrang tritt überall aus inneren Ring an den Hoden oberen Pol. Solche eingekapselten hydroceles sind oft angespannt Schwellungen und durch in der Leistengegend, um ihre Vorherrschaft, können sie nicht zum Hervorrufen Durchleuchtungs zugänglich sein. Der Schlüssel Test ist die Schwellung zu ertasten, während die Hoden in einer leichten Zugkraft zu halten. Dann wird die Bewegung der Quellung wird in Bezug auf die Kordstrukturen beurteilt. In einer eingekapselten hydrocele wird die Bewegung der Schwellung beschränkt und oft kann gefühlt werden mit der Schnur nach unten rutschen, wenn die Schnur nach kaudal gezogen wird.
Untersuchungen: In den meisten Fällen eine gute und gründliche klinische Untersuchung genügt und keine weiteren Untersuchungen erforderlich sind. Im Zweifelsfall vor allem in einem eingekapselten hydrocele der Schnur kann eine Ultraschalluntersuchung erforderlich sein, um andere Differentiale wie Leistenlymphknotenvergrößerung. Und falls Durchleuchtung und physikalische Prüfung nicht den Hoden zu identifizieren, ein Ultraschall kann der seltene Fall eines reaktiven hydrocele als Reaktion auf ein instrascrotal Prozess wie Entzündungen, Torsion der Appendix testis und Neubildung auszuschließen betrachtet werden.

Management
Ein neugeborenes oder infantile asymptomatisch (sog rein) skrotale hydrocele (keine Anzeichen von assoziierten Hernie oder Kommunikation) hat eine hohe Chance auf eine spontane Lösung, wenn der Patient 1 bis 2 Jahren erreicht [52,125-128]. So kann ein wachsames Erwartung sollte mit einem 3-6 monatlichen Beitrag zu solchen Jungen angeboten werden, wenn die hydrocele schnell sehr groß und angespannt oder erhöht ist. Auf der anderen Seite, eine Mehrheit der Chirurgen empfehlen Chirurgie für eine Kommunikation hydrocele, obwohl von 1996 bis 2003 die Wahl der Anzahl der Chirurgen für Operation zu warten, erhöht [64, 128]. Ein kürzlich veröffentlichter Bericht hat diese reflexartige operative Ansicht in Frage gestellt, indem darauf hindeutet, dass auch für hydroceles in der Kindheit, spontane Auflösung Rate kann mehr als 60% [129] in Verbindung steht. Aus 110 Kindern mit einem kommuniziere hydrocele bei Präsentation, nur 40% eine Operation erforderlich, und nur 6 fortgeschritten zu einer klinischen Hernie. Auf einer kurzfristigen Follow-up, bei Jungen, bei denen eine klinische Auflösung beobachtet wurde, wurden 2 einen Leistenbruch zu haben, später im Follow-up gefunden. Keine Episoden von Einsperrung beobachtet wurden, möglicherweise aufgrund der kleinen PPV in solchen Fällen. Eine aktuelle Studie mit begrenzten Follow-up, wird es wichtig sein, langfristige Einschätzungen zu beobachten, um festzustellen, ob noch weitere Hernien entwickeln. Wenn in der Tat ist dies eine langfristige Lösung, dann verdient sie in das Management-Protokoll und den Patienten angeboten aufzunehmen.
Ein in einer größten Serie von Hernien bisher vorgeschlagenen, dass Jungen mit dem späteren Auftreten eines skrotale hydrocele sollte eine begleitende Hernie und bot Operation im Vorfeld [52] zu haben, in Betracht gezogen werden. Christensen et al zeigte aber, dass auch in late onset hydrocele, wenn die klinische Anamnese und Untersuchung suggestiv sind eines nicht kommuniziere hydrocele, gibt es immer noch eine vernünftige (75%) Chance einer spontanen Auflösung. Ein wachsames Erwartung von 6-9 Monaten wurde empfohlen [130].
Es gibt einige Diskussionen in der Literatur über das Management von eingekapselten hydroceles der cord.A Mehrheit der Ärzte für eine Schnur hydrocele empfehlen Chirurgie bedenkt, dass es mit einem indirekten Leistenbruch konsistent zu sein, selbst wenn das Kabel hydrocele vor der Operation verschwunden [52, 64128129]. In unserer persönlichen Erfahrung, Kabel hydroceles bei Säuglingen haben eine hohe Rate der spontanen Auflösung, obwohl es nicht so hoch wie skrotale hydroceles sein kann. Wenn eine Hernie Komponente endgültig ausgeschlossen ist, bis 18 Monate alten wartet sogar für encystirten hydroceles des Samenstrang ist vernünftig.
Chirurgischer Zugang zu hydroceles
Bei pädiatrischen hydroceles in den meisten Fällen würde ein Patent Processus vaginalis gefunden werden und würde während der Operation zu ligierenden erforderlich. Also, ein Standard-OP-Ansatz wie für Hernie ist für hydroceles bei Kindern (siehe oben).
Bis zu 10% kann der Processus gefunden während der Exploration ausgelöscht zu werden. In solchen Fällen Präparation für eine PPV durch einen inguinal aussehen erhöht möglicherweise das Risiko von Marksverletzung mit einer anschließenden erhöhten Risiko von Hodenatrophie oder verminderte Fruchtbarkeit [130, 131]. Leider gibt es keine eindeutigen Richtlinien oder bedeutet dies nicht Durchgängigkeits präoperativ zu identifizieren.
Eine Hilfe eines PPV während der Operation zu identifizieren, ist die intraoperative Injektion einer Methylenblau-Lösung in einen hydrocele sac. Ein PPV wird als blaue Linie gekennzeichnet. Anatomie eines PPV besser wurde in encystirten hydrocele oder ein in einem wiederkehrenden Fall erleichtert Dissektion und minimiert so das Risiko von Markschädigung [130] abgegrenzt.
Scrotal Ansatz für eine hydrocele nicht kommuniziere wurde zuerst von Belman berichtet [132]. Kleinkinder mit großen abdominoscrotal hydrocele haben eine ausgelöscht Processus und haben nach einer rein skrotale Ansatz gut zu tun gesehen. Inguinal in Babies solche mit einem höheren Risiko einer Beschädigung Kordstrukturen und einer höheren Inzidenz eines persistenten skrotale Komponente [133.134] verbunden.
Alter kann auch während für den chirurgischen Zugang der Entscheidung berücksichtigt werden. Wilson et al berichtet, dass das Alter, das Auftreten eines Patents Processus Fortschritte verringert ein reines skrotale Ansatz bei Jungen zu rechtfertigen mehr als 12 Jahren [135]. Auch in diesem Bericht und begleitenden Diskussion wurde betont, dass eine gute klinische Anamnese und Untersuchung eines nicht kommuniziere hydrocele zu bestätigen ist ein Muss, bevor sie mit einem Skrotum Ansatz fortfahren. Auch, wenn der hydrocele Sack geöffnet wird, kann es klug sein, eine retrograden zu tun Sondieren der Abwesenheit von PPV zu bestätigen.

Schlussfolgerung
Die pedaitric Hernie und hydrocele umfassen ein Spektrum von Skrotum Störungen, die in der Routine der pädiatrischen Praxis häufig anzutreffen sind. Eine klinische Geschichte der zeitlichen und quantitativer Art der Schwellung ist ebenso wichtig wie die Erkenntnisse über körperliche Untersuchung in einen potentiellen chirurgischen Fall von einer Differenzierung, die beobachtet werden können. Ein klares Verständnis des Leistenanatomie, ausreichende Vergrößerung und Erfahrung wird der Erfolg bei der Reparatur dieser Prozesse zu gewährleisten.

Legenden zu den Figuren:

    • Klinische Fotografie eines 5-jährigen Jungen eine offensichtliche Linke inguino-Skrotalschwellung zeigt.
    • Klinische Fotografie eines 6-jährigen Mädchen mit der rechten Leistenbruch. Beachten Sie die Ausbuchtung cephalo-lateral Scham Tuberkel
    • Klinische Fotografie eines 1-jährigen Mädchen mit offensichtlichen Leistenbruch und einer tastbaren harten Knötchen in der Hernie Schwellung.
    • Ultraschallbild des Kindes in Abbildung 4 ein Ovar mit Follikeln herniating in den Sack zeigt.
    • Standard-Schnitt für herniotomy wird in den unteren Hautfalte gelegt.
    • Der Sack und die Kordstrukturen werden über den Zeigefinger der linken Hand angezeigt und dann Samenstrang wird vorsichtig aufgezogen wird.
    • Der Sack wurde von den Kordstrukturen getrennt, die nach unten fallen gelassen haben.
    • Abteilung des Sackes ermöglicht es dem proximalen Dissektion in Richtung Innenring abgeschlossen sein.
    • Eröffnet Sack in einem Mädchen mit der rechten Leistenbruch zeigt Lig.
    • Manchmal kann die Eileiter in den Hals des Sackes bei Mädchen prolabierte. Sac sollte immer geöffnet und Inhalte überprüft und ersetzt wieder vor den Sack am inneren Ring zu schließen.
    • Sac ist verdreht, bevor die Trans Naht platzieren. Visualisierung von Pre-Peritonealdialyse Fett, wie in diesem Bild, bedeutet eine ausreichende proximale Dissektion.
    • Klinische Fotografie eines 3 Jahre alten Kind mit behindert linken Leistenbruch. Hinweis Auftreten von Erythem.
    • Die laparoskopische Ansicht von links indirekten Leistenbruch einen weit offenen Innenring (Courtesy- Dr. Felix Schier, Deutschland) zeigt,
    • Schematische Darstellung des OP zeigt Setup für Pädiatrische laparoskopische Leistenbruch Reparatur und die einzelnen Schritte. Hinweis darauf geachtet wird, zu Gonaden Gefäße und vas während der Passage des Fadens (Mit freundlicher Genehmigung Dr. Felix Shier, Deutschland) vermeiden
    • Laparoskopischen Ansicht einer Hernie eingesperrt, die unter Narkose teilweise reduziert wurde. (Courtesy- Dr. Felix Schier, Deutschland)
    • Die laparoskopische Ansicht eines direkten Leisten- den Defekt medial zu den inferioren epigastrischen Gefäße (Courtesy- Dr. Felix Schier, Deutschland) hernia- beachten
    • Pantalon Hernie mit direkter und indirekter Defekt, wie gesehen auf Laparoskopie (Courtesy- Dr. Felix Schier, Deutschland)
    • Direkte, indirekte und Schenkelhernien alle Co-auftretende bei einem Patienten. (Courtesy- Dr. Felix Schier, Deutschland)
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