Gründe für pneumonia

Gründe für pneumonia

Gründe für pneumonia

Hintergrund

Die Wahl der empirischen Antibiotika-Behandlung für Patienten mit klinischem Verdacht auf ambulant erworbener Pneumonie (CAP), die auf nicht-Intensivstation (ICU) Krankenhaus stationär aufgenommen werden, wird durch die begrenzte Verfügbarkeit von Beweisen kompliziert. Wir verglichen Strategien der empirischen Behandlung (so dass Abweichungen aus medizinischen Gründen) mit Beta-Laktam-Monotherapie, Beta-Lactam-Makrolid-Kombinationstherapie oder Fluorchinolon-Monotherapie.

Methoden

In einem Cluster-randomisierte, Crossover-Studie mit gedreht Strategien in der 4-Monats-Perioden, testeten wir die Nichtunterlegenheit der Beta-Lactam-Strategie zu den Beta-Lactam-Makrolid und Fluorchinolon-Strategien in Bezug auf 90-Tages-Mortalität in einer Intention-to -treat Analyse, eine Nichtunterlegenheit Marge von 3 Prozentpunkte und eine zweiseitige 90% Konfidenzintervall verwenden.

Ergebnisse

Insgesamt 656 Patienten wurden während der Beta-Lactam-Strategie Perioden enthalten, 739 während der Beta-Lactam-Makrolid-Strategie Perioden und 888 während der Fluorchinolon-Strategie Perioden mit Raten der Einhaltung der Strategie von 93,0%, 88,0% und 92,7 %, beziehungsweise. Das mittlere Alter der Patienten lag bei 70 Jahren. Das rohe 90-Tage-Mortalität betrug 9,0% (59 Patienten), 11,1% (82 Patienten) und 8,8% (78 Patienten), die jeweils während dieser Strategie Perioden. In der Intention-to-treat-Analyse, war das Risiko des Todes höher um 1,9 Prozentpunkte (90% Konfidenzintervall [CI], -0,6 bis 4,4) mit dem Beta-Lactam-Makrolid-Strategie als mit der Beta-Lactam-Strategie und Unter um 0,6 Prozentpunkte (90% CI, -2,8 bis 1,9) mit der Fluorchinolon-Strategie als mit der beta-Lactam-Strategie. Diese Ergebnisse zeigten, Nichtunterlegenheit der beta-Lactam-Strategie. Die mittlere Dauer des Krankenhausaufenthaltes betrug 6 Tage für alle Strategien und die mediane Zeit bis zum Start orale Behandlung war 3 Tage (Interquartilbereich, 0 bis 4) mit der Fluorchinolon-Strategie und 4 Tage (Interquartilbereich, 3 bis 5) mit dem anderen Strategien.

Schlussfolgerungen

Bei den Patienten mit CAP klinischem Verdacht zugelassen nicht ICU Stationen, eine Strategie der bevorzugten empirische Behandlung mit Beta-Laktam-Monotherapie nicht unterlegen Strategien mit einem Beta-Lactam-Makrolid-Kombination oder Fluorchinolon-Monotherapie im Hinblick auf die 90-Tage-Mortalität. (Gefördert durch die Niederländische Organisation für Gesundheitsforschung und Entwicklung,. CAP-START ClinicalTrials.gov Nummer NCT01660204)

Medien in diesem Artikel

Abbildung 1 die Einbeziehung von Patienten, Kosten der Einhaltung und Mortalität.

Abbildung 2 Nichtunterlegenheit Plots.

Artikel Tätigkeit

Die ambulant erworbene Pneumonie (CAP) ist eine Hauptursache für Hospitalisierung und Tod weltweit. 1-3 Die meisten Leitlinien empfehlen, dass Antibiotika-Behandlung von der Schwere der Erkrankung bei Präsentation basieren, entweder auf der Grundlage der Höhe der Pflege benötigt oder auf der Grundlage einer Prognose-Risiko-Score beurteilt. 4-6 Bei Patienten mit klinischem Verdacht auf CAP, die auf eine nicht-Intensiv-Einheit (ICU) Station zugelassen sind, empfehlen Richtlinien entweder eine Kombinationstherapie mit einem Beta-Lactam plus ein Makrolid oder Plus Ciprofloxacin oder Monotherapie mit Moxifloxacin oder Levofloxacin für empirische Behandlung. Diese Richtlinien haben die Verwendung von Makroliden und Fluorchinolone erhöht, obwohl diese Antibiotika-Klassen wurden mit erhöhter Resistenzentwicklung in Verbindung gebracht worden. 7,8 Die Beweise zur Unterstützung dieser Empfehlungen ist begrenzt. 9-13 Die Empfehlung eines Makrolid zu einem Beta-Lactam hinzufügen auf Beobachtungsstudien basieren, die durch Hinweis auf verwirrende anfällig sind. 14 Obwohl Fluorchinolone wurden in randomisierten, kontrollierten Studien, ihre Überlegenheit gegenüber Beta-Lactam-Monotherapie wurde nicht gezeigt, bewertet worden. Außerdem 15,16, die Ergebnisse der randomisierten, kontrollierten Studien können durch im Krankenhaus Antibiotika-Exposition beeinflusst werden, die vor der Randomisierung tritt 17,18 und haben oft restriktiven Einschlusskriterien, die die Verallgemeinerungs ihrer Ergebnisse in die tägliche Praxis zu begrenzen.

Wir haben daher untersucht, ob eine Strategie der bevorzugten empirische Behandlung mit Beta-Laktam-Monotherapie entweder bevorzugt Beta-Lactam-Makrolid-Kombinationstherapie oder bevorzugt Fluorchinolon-Monotherapie im Hinblick auf die 90-Tage-Mortalität aller Ursachen bei Erwachsenen mit klinischem Verdacht auf CAP nicht unterlegen ist, die sind zugelassen nicht ICU Stationen. Diese Strategien für die Abweichung von der zugewiesenen Antibiotikatherapie aus medizinischen Gründen erlaubt, um nicht darauf zu kompromittieren. Wir haben eine pragmatische, Cluster-randomisierte, Crossover-Studie Verwechselung zu überwinden, indem Indikation und die Auswirkungen der prerandomization Antibiotika-Therapie.

Methoden

Studiendesign und Aufsicht

Teilnahmeberechtigung und Rekrutierung von Patienten

Die Patienten 18 Jahre alt oder älter mit klinischem Verdacht auf CAP, die Antibiotika-Behandlung und Krankenhausaufenthalt in einer nicht-ICU Station erforderlich waren für die Studie geeignet (Tabelle 1 Tabelle 1 Definitionen.). Patienten mit zystischer Fibrose waren nicht förderfähig. Krankenhaus G (siehe Ergänzungs Anhang) enthalten nur Patienten mit einem CURB-65-Wert von mehr als 2 (der Bordsteinkante-65-Score durch die Zuordnung je 1 Punkt für Verwirrung berechnet wird, Urämie [Blut-Harnstoff-Stickstoff ≥20 mg pro Deziliter], hohe Atmungs rate [≥30 Atemzüge pro Minute], niedrige systolische Blutdruck [lt; 90 mm Hg] oder diastolischer Blutdruck [≤60 mm Hg], und ein Alter von 65 Jahren oder älter, mit einer höheren Punktzahl ein höheres Risiko für Tod anzeigt, innerhalb von 30 Tagen). 21 Wir haben Schulungen vor Ort von Forschung Krankenschwestern während der gesamten Studie, die Standardisierung von Falldefinitionen zu gewährleisten.

Notaufnahme Register wurden täglich für in Frage kommende Patienten durch Forschung Krankenschwestern oder Ärzte gescreent. Einverständniserklärung vor der Intervention Beschaffung wurde nicht für notwendig erachtet, weil die Patienten nicht Randomisierung einzeln unterzogen wurden, und alle Antibiotika untersuchten wir werden in der gegenwärtigen Praxis eingesetzt. 22 Eine schriftliche Einverständniserklärung innerhalb von 72 Stunden erhalten nach der Zulassung für die Datenerhebung erforderlich war.

Intervention

Während aufeinanderfolgenden Perioden von 4 Monaten, Beta-Lactam-Monotherapie, Beta-Lactam mit einem Makrolid oder Fluorchinolon-Monotherapie wurde als bevorzugte empirische Behandlung für in Frage kommende Patienten eingesetzt. Die Reihenfolge der Strategien wurde in jedem Krankenhaus, ohne Auswaschung Perioden getrennt randomisiert. Die Patienten wurden in Übereinstimmung mit der Strategie behandelt und bewertet, die auf dem Aufnahmedatum anwendbar war. Kliniker wurden von der aktuellen Antibiotika-Strategie von lokalen Ermittler immer wieder informiert und mit dem Einsatz von Newslettern und Präsentationen.

Die Antibiotika bei jeder Behandlungsstrategie Frist (Tabelle 1) wurden auf der 2005 niederländischen Richtlinie basiert. 23 Ärzte wurden aufgefordert, die zugeordneten Behandlungsstrategien für die volle Behandlung von Patienten mit Verdacht auf GAP anzuwenden, es sei denn, es medizinische Gründe waren nicht, wie unerwünschte Ereignisse oder Deeskalation von Antibiotika-Behandlung (zB wegen eines Schalters auf gezielte Behandlung, wenn eine Erreger identifiziert worden war). Die Einhaltung der Strategie wurde die Behandlung in Übereinstimmung mit der zugeordneten Strategie oder eine Abweichung von der Strategie, die aus medizinischen Gründen (d.h. motiviert Abweichung) definiert, und zwar unabhängig von nachfolgenden Schalter der antibiotischen Behandlung mit einem nicht zugeordneter Antibiotikum. Die Einhaltung des Antibiotikums wurde als Erstbehandlung mit dem zugeordneten Antibiotikum definiert, unabhängig vom späteren Schalter der antibiotischen Behandlung mit einem nicht zugeordneter Antibiotikum.

Randomisierung

Computer-generierte Randomisierung wurde in Blöcken von sechs durchgeführt, die jeweils eine Folge der drei Antibiotika-Strategien enthalten. Die Krankenhäuser wurden ihrer Reihenfolge nach der Genehmigung der Studie durch das Krankenhaus Antibiotikum Ausschuss zugewiesen. Zwei Krankenhäuser, die eng zusammenarbeiten medizinisches Personal hatten, wurden als ein Cluster randomisiert. Alle Krankenhäuser geplant, bis die berechnete Probengröße zur Teilnahme erfüllt wurde oder für maximal 2 Jahre (Abb. S1 in der Ergänzungs Anhang).

Der primäre Endpunkt war die Gesamtmortalität innerhalb von 90 Tagen nach der Aufnahme. Die sekundären Endpunkte waren die Zeit bis zum Start orale Behandlung, Dauer des Krankenhausaufenthaltes und das Auftreten von kleineren oder größeren Komplikationen während des Krankenhausaufenthalts. Alle Ergebnisse wurden bei den einzelnen Patienten Ebene gemessen.

Datensammlung

Klinische Daten zur Präsentation, Labor- und microbiologic Testergebnisse, die Antibiotika verwendet, Komplikationen und klinische Ergebnis wurden aus medizinischen Aufzeichnungen abgerufen. Nonroutine Daten wurden direkt nach dem Patienten Einbeziehung von Forschung Krankenschwestern aufgezeichnet. Wenn die Gründe für Abweichungen von der zugeordneten empirische Behandlung im medizinischen Diagramm nicht klar waren, forderte Forschung Krankenschwestern Informationen von zuständigen Ärzten. Die 90-Tage-Mortalität wurde aus der Patientenakte Datenbank jedes teilnehmenden Krankenhaus oder von der städtischen persönlichen Aufzeichnungen Datenbank (siehe Ergänzungs Anhang) bestimmt.

Statistische Analyse

Einzelheiten über die Berechnung der Stichprobengröße sind in der Ergänzungs Anhang. Die Analysen wurden in Übereinstimmung mit der Intention-to-Treat-Prinzip, mit Anpassung für das Clustering durchgeführt. Die Unterschiede zwischen den Gruppen in 90-Tages-Mortalität wurden mit der Verwendung eines Mixed-Effects logistische Regressionsanalyse, einschließlich Krankenhäusern als fester Effekt und jede Strategie Periode pro Krankenhaus als Zufalls abfangen beurteilt. 24 Wir schätzten absolute Risiko Unterschiede zwischen den Strategien, die von der berechneten Einzelrisiken für jede Behandlungsgruppe mit durchschnittlich und Vertrauensintervalle wurden mit dem Einsatz von 2000 Bootstrapping Proben berechnet. 25 Nichtunterlegenheit wurde in einem einseitigen Test bei einem Signifikanzniveau von 0,05 mit der Verwendung von zweiseitigen 90% Konfidenzintervalle bewertet.

Unterschiede in der Dauer des Krankenhausaufenthalts und der Zeit, zu der oralen Verabreichung von Antibiotika beginnen wurden mit Mixed-Effects-Cox-Proportional-Hazards-Modelle getestet. 26 Die Frequenzen von größeren und kleineren Komplikationen wurden mittels Mixed-Effects multinomial Regression verglichen. Post-hoc-Analysen der Strategie-haftend und Antibiotika-adhärenten Populationen wurden für alle Ergebnisse durchgeführt. Wir führten Sensitivitätsanalysen, enthalten nur Patienten mit radiologisch CAP bestätigt (Tabelle 1) und bewertet 30-Tage-Sterblichkeit statt 90-Tages-Mortalität, und wir zweiseitigen 95% Konfidenzintervall berechnet. Fehlende Daten wurden durch mehrere Anrechnungs Last gelegt, 27 mit Ausnahme der Daten über die Atemfrequenz, Herzfrequenz, und Verwirrung bei der Aufnahme; die Werte für diese Variablen wurden als normal angenommen wird, wenn Daten fehlten. Die Analysen wurden mit der Verwendung von R-Software, Version 3.0.2 (R Project for Statistical Computing) durchgeführt. 28

Ergebnisse

Einschreibung

Insgesamt 3325 Patienten waren die für die Aufnahme in die Studie und 2283 (69%) gab Zustimmung. Das mittlere Alter der Patienten betrug 70 Jahre (Quartilsabstand, 59 bis 79). Unter den Patienten, die nicht enthalten waren, das mittlere Alter betrug 74 Jahre (Quartilsabstand, 63-83) während der Beta-Lactam-Strategie Perioden, 74 Jahre (Interquartilbereich, 61 bis 82) während der Beta-Lactam-Makrolid-Strategie Perioden, und 74 Jahre (Quartilsabstand, 61-83) während der Fluorchinolon-Strategie Perioden, und die Gründe für noninclusion waren ähnlich über Strategien (Abbildung 1 Abbildung 1 die Aufnahme von Patienten, Kosten der Einhaltung und Mortalität.). Die Baseline-Charakteristika der eingeschlossenen Patienten waren unter Strategie Perioden ähnlich, und Blut und Sputum Kulturen und Urin-Antigen-Tests für Streptococcus pneumoniae und Legionellen pneumophila wurden mit ähnlicher Häufigkeit (Tabelle 2 Tabelle 2 Basischarakteristika der Patienten in der Intention-to-Treat-Population.) durchgeführt. Die mikrobiellen Ursachen der CAP waren ähnlich in den drei Behandlungsgruppen. S. pneumoniae der Erreger am häufigsten festgestellt (in 15,9% der Patienten), gefolgt von Haemophilus influenzae (In 6,8%); atypische Erreger wurden bei 2,1% der Patienten (Tabelle S1 in den Ergänzungs Anhang) gefunden. Der Widerstand gegen die Antibiotika-Behandlung eingeleitet war am höchsten mit der Beta-Lactam-Strategie (Tabelle S2 in den Ergänzungs Anhang).

Sechs Krankenhäuser abgeschlossen 6 randomisierten Strategie Perioden jeweils; Einschreibung wurde in ein Krankenhaus nach 4,5 Perioden eingestellt, wenn die vorgesehene Anzahl der Patienten pro Behandlungsgruppe erreicht worden war. Umstellungen von einer Behandlungsstrategie Periode zur nächsten aufgetreten als außer in einem Krankenhaus geplant: aufgrund unvorhergesehener Fluorchinolon Versorgungsprobleme, 4 Wochen nach der ersten Fluorchinolon Periode wurden mit dem nachfolgenden Beta-Lactam-Makrolid-Periode (Bild S1 in der Ergänzungs Anlage ausgetauscht. ).

Strategie Die Einhaltung und Anwendung von Antibiotika

Preise der Einhaltung der Strategien und zur Antibiotika-Behandlung sind in Abbildung 1 Der Einsatz von Antibiotika bei jeder Strategieperiode in Tabelle S3 in der Ergänzungs Anhang zusammengefasst. und Antibiotika-Einhaltung ist in Abbildung S3 in den Ergänzungs Anhang zusammengefasst. Die Zahl der Patienten empirisch mit Antibiotika-Abdeckung für atypische Erreger behandelt (dh Makrolide, Fluorchinolone und Doxycyclin) während der Beta-Lactam-Strategie Perioden war 67% geringer als die Zahl mit atypischen Berichterstattung während der Beta-Lactam-Makrolid-Strategie Perioden behandelt und 69 % weniger als die Zahl während der Fluorchinolon-Strategie Perioden und war die kumulative Anzahl der Tage mit atypischen Deckung 57% und 62% weniger.

Abweichungen wurden für 565 Patienten (24,8%) aus; insgesamt 200 dieser Abweichungen hatte keine dokumentierten medizinischen Grund. Die häufigsten medizinischen Gründen für die Abweichung von der beta-Lactam-Strategie wurden die empfundene Notwendigkeit atypische Pathogene zu bedecken (53 Patienten, 8,1%), eine Gegenanzeige für beta-Lactame (21 Patienten, 3,2%), und eine aktuelle Beginn der Behandlung mit eine andere antibiotische Klasse oder ein Fehlen einer Antwort auf preadmission Behandlung mit beta-Lactame (27 Patienten, 4,1%) (Tabelle S4 in der Ergänzungs Anhang). Unter den Patienten, die zugewiesene Therapie, Schalter auf andere Antibiotika-Klassen, weil der empfundenen unzureichende klinische Erholung erhielten, wurden für 41 Patienten (8,8%) während der Beta-Lactam-Strategie Zeiträume, die für 33 Patienten (6,1%) während der Beta-Lactam-Makrolid-Strategie Perioden und für 26 Patienten (3,7%) während der Fluorchinolon-Strategie Perioden. Andere Gründe für den Wechsel Antibiotika-Klassen sind in der Tabelle S5 in der Ergänzungs Anhang.

Die Gesamtmortalität nach 90 Tagen konnte nicht für vier Patienten beurteilt werden; Diese Patienten wurden nur in Sekundäranalysen (Abbildung 1) enthalten. Die absolute Differenz in der eingestellten Mortalitätsrisiko zwischen der beta-Lactam-Strategie und der beta-Lactam-Makrolid-Strategie war 1,9 Prozentpunkte (90% Konfidenzintervall [CI] -0.6 bis 4.4) für den Beta-Lactam-Strategie, und die absolute Differenz zwischen der beta-Lactam-Strategie und der Fluorchinolon-Strategie war -0.6 Prozentpunkte (90% CI, -2.8 bis 1.9) zu Gunsten der Fluorchinolon-Strategie. Diese Vertrauensintervalle beinhalten nicht die vorgegebene Marge eines 3-Prozentpunkt höher 90-Tage-Mortalität, so dass die Nichtunterlegenheit der Beta-Lactam-Strategie zu den Beta-Lactam-Makrolid und Fluorchinolon-Strategien (Abbildung 2 Abbildung 2 Nichtunterlegenheit Stücke zu demonstrieren. ).

In der Strategie-haftend und Antibiotika-adhärenten Populationen, die absolute angepasste Risiko Unterschiede waren ähnlich denen in der Intention-to-treat-Population. Ähnliche Schätzungen wurden in Empfindlichkeit erhalten Analysen von Patienten mit radiologisch bestätigten CAP und in Analysen der 30-Tage-Mortalität. Die zweiseitige 95% Vertrauensintervall für den Vergleich der Beta-Lactam-Strategie mit dem Fluorchinolon-Strategie überquerte die Nichtunterlegenheit Marge (Abbildung 2 und Tabelle S6, S7 und S8 in der Ergänzungs Anhang).

Diskussion

In diesem pragmatisch, cluster-randomisierten Crossover-Studie, eine Strategie der bevorzugten empirische Behandlung mit beta-Lactam-Monotherapie zu Strategien der Behandlung mit beta-Lactam-Makrolid-Kombinationstherapie mit Fluorchinolon-Monotherapie bei Patienten mit Verdacht auf CAP nicht unterlegen, die nicht aufgenommen wurden, -ICU Stationen. Darüber hinaus gab es keine klinisch relevanten Unterschiede zwischen den Behandlungsstrategien in der Länge des Krankenhausaufenthaltes oder bei den gemeldeten Komplikationen. Die mediane Zeit bis zum Start orale Behandlung war kürzer mit der Fluorchinolon-Strategie, vor allem, weil mehr Patienten während dieser Strategie Perioden mit oralen empirische Behandlung bei der Aufnahme begonnen, aber dies führte nicht zu einer verminderten Länge des Krankenhausaufenthaltes.

Unser Ansatz unterscheidet sich von denen früherer Studien in vier Aspekte. Erstens ist diese Studie adressiert Behandlungsstrategien, anstatt einzelne Antibiotika, bei der Behandlung von Patienten mit einem klinischen Verdacht der GAP im Krankenhaus. Zur täglichen medizinischen Praxis zu reflektieren, die wir für Abweichungen von der zugeordneten Therapie aus medizinischen Gründen erlaubt. Zur Minimierung der verwirrenden, alle Patienten wurden in der Intention-to-treat-Analyse enthalten. Obwohl Abweichungen und Schalter, um die Unterschiede zwischen den Behandlungsstrategien reduziert, empirische atypische Abdeckung wurde um 67% während der Beta-Lactam-Strategie Perioden reduziert wie bei den Beta-Lactam-Makrolid-Strategie Zeiten und um 69% während der Beta-Lactam-Strategie Perioden im Vergleich im Vergleich mit den Fluorchinolon-Strategie Perioden. Die Zahl der im Krankenhaus Tage mit atypischen Deckung wurde ebenfalls um 57% und 62%, jeweils während der Beta-Lactam-Strategie Perioden reduziert. In der Post-hoc-Analyse der Strategie-haftend und Antibiotika-adhärenten Bevölkerung blieb die Beta-Lactam-Strategie zur Beta-Lactam-Makrolid-Strategie nicht unterlegen. Im rohen Analyse des Antibiotikums adhärenten Population, die untere Grenze des Konfidenzintervalls gekreuzt -3 Prozentpunkte für den Vergleich zwischen den beta-Lactam und fluoroquinolone Mono; jedoch nach Adjustierung für Störfaktoren, fiel die untere Grenze des Konfidenzintervalls innerhalb der definierten Ränder der Nichtunterlegenheit.

Zweitens haben wir einen Cluster-randomisierte Design, das für einen sofortigen Start der zugeordneten empirischen Behandlungsstrategie erlaubt. Die Crossover-Komponente erhöht die Effizienz des Prozesses durch Vergleiche der Auswirkungen der Strategien in den einzelnen Clustern ermöglichen und sicherzustellen, dass alle Krankenhäuser alle drei Strategien verwendet, ein Design, das die Möglichkeit einer Verwechselung minimiert. Trotz des Risikos eines Selektionsbias, dass die Baseline-Charakteristika der Patienten zu Cluster-randomisierte Studien inhärent ist, waren unter Strategien ähnlich und statistische Anpassung für potenzielle Störfaktoren verändert die Ergebnisse nur minimal. Differential Einbeziehung von Patienten in allen Behandlungsgruppen war unwahrscheinlich, da die gleichen Alters Muster für nonincluded Patienten und ähnliche Einschulungsraten. Wir waren nicht zum Sammeln von Daten über andere Merkmale der Patienten zugelassen, die nicht enthalten waren. Die Erreger gefunden waren unter Strategiegruppen ähnlich, aber der Widerstand der Krankheitserreger der eigentlichen Behandlung wurde während der Beta-Lactam-Strategie Perioden höchsten. Dies schien nicht zu einem schlechteren Ergebnis führen, möglicherweise, weil nicht alle auslösenden Erreger bewiesen wurden und wegen der Antibiotika-Schalter.

Drittens werden alle Patienten, bei denen das Antibiotikum Strategie in der täglichen Praxis verwendet wurden, könnten in Betracht kamen für die Einschreibung, die die Verallgemeinerung der Ergebnisse erhöht. Obwohl dies die Heterogenität der Bevölkerung und das Potenzial für eine Voreingenommenheit gegenüber Nichtunterlegenheit erhöhen konnten, waren die Auswirkungen Schätzungen ähnlich in der Sensitivitätsanalyse, die nur Patienten eingeschlossen mit radiologisch CAP bestätigt.

Schließlich war der primäre Endpunkt 90-Tage-Mortalität aller Ursachen, weil GAP mit hoher Langzeit Mortalität assoziiert ist, und dies ist ein patientenrelevanten Endpunkt, die nicht anfällig für Beobachtung Bias ist. 17,29,30 Eine ungeplante Sensitivitätsanalyse mit 30-Tage-Mortalität als Ergebnis ergab ähnliche Ergebnisse. Zu den sekundären Endpunkten, Komplikationen, die sich aus den Krankenakten extrahiert wurden, könnten auf die Beobachtung Bias fehlklassifiziert und Gegenstand haben.

Die Nichtunterlegenheit der beta-Lactam-Strategie zum Beta-Lactam-Makrolid-Strategie war in allen Analysen ersichtlich. Diese Ergebnisse, zusammen mit der etwas längeren Dauer des Krankenhausaufenthaltes mit dieser Strategie, berichtet Assoziationen mit der Resistenzentwicklung, 7,8 und möglichen erhöhten Risiko von kardialen Ereignissen, 31,32 zeigen, dass die Zugabe von Makroliden für die empirische Behandlung der CAP sollte überdacht werden. In einer aktuellen randomisierten, kontrollierten Studie, die Nichtunterlegenheit von Beta-Lactam-Monotherapie zu Beta-Lactam-Makrolid-Kombinationstherapie in Bezug auf klinische Stabilität am Tag 7 nicht angezeigt werden können, obwohl Überlegenheit des Beta-Lactam-Makrolid-Kombinationstherapie nicht gezeigt wurde entweder. Darüber hinaus 30-Tage und 90-Tage-Mortalität aller Ursachen und Dauer des Krankenhausaufenthaltes waren ähnlich mit den beiden Therapien. 33 Unterschiede zwischen dieser Studie und der aktuellen Studie sind die strengen Kriterien für die Förderwürdigkeit und die Therapie bei einer klinischen Verschlechterung in dieser Studie wechseln.

Einige Aspekte unserer Studie erfordern Erklärung. In der Nichtunterlegenheit Design verwendeten wir einseitige Tests mit einem Alpha-Signifikanzniveau von 0,05. Mit 95% Konfidenzintervall — das heißt, ein Alpha-Niveau von 0,025 — die Nichtunterlegenheit von Beta-Laktam-Antibiotika gegen Fluorchinolone wurde nicht gezeigt (Abbildung 2); jedoch gab es keinen klaren Trend zur Überlegenheit für Fluorchinolone in einer der anderen angepassten Analysen.

Abschließend bei Patienten mit Verdacht auf CAP, die auf nicht-ICU Stationen zugelassen wurden, fanden wir, dass eine Strategie der bevorzugten empirische Behandlung mit beta-Lactam-Monotherapie, die für die Abweichungen aus medizinischen Gründen erlaubt war nicht unterlegen Strategien mit beta-Lactam-Makrolid-Kombinationstherapie oder Fluorchinolon-Monotherapie im Hinblick auf die 90-Tage-Mortalität aller Ursachen. Zusätzlich wurde beta-Lactam-Monotherapie nicht mit einer längeren Dauer des Krankenhausaufenthaltes oder einer höheren Inzidenz von Komplikationen verbunden.

Unterstützt durch einen Zuschuss (171202002), der niederländischen Organisation für Gesundheitsforschung und -entwicklung.

Offenlegung Formen von den Autoren zur Verfügung gestellt sind mit dem vollständigen Text dieses Artikels bei NEJM.org.

Kein potenzieller Interessenkonflikt relevant zu diesem Artikel berichtet.

Drs. Postma und van Werkhoven trugen gleichermaßen zu diesem Artikel.

Wir danken Richard Wunderink (Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago), Robert Weinstein und David Schwartz (Stroger Hospital und Rush University Medical Center, Chicago) und Arno Hoes (University Medical Center, Utrecht, Niederlande) für hilfreiche Vorschläge in Bezug auf eine frühere Version des Manuskripts und die Forschung Krankenschwestern in den teilnehmenden Krankenhäusern für ihre Bemühungen in der Patientenrekrutierung und Datenerfassung.

Informationen zur Quelle

Von der Julius-Zentrum für Gesundheitswissenschaften und Primary Care (DFPCHWMJMB) und der Abteilung für Innere Medizin und Infektionskrankheiten (DFPAIMHJJO) und Medizinische Mikrobiologie (MJMB), University Medical Center Utrecht, und den Abteilungen für Innere Medizin (DFP), Pulmologie (LJRE ) und Medizinische Mikrobiologie (SFTT), Diakonessenhuis Utrecht, Utrecht, der Abteilung für Medizinische Mikrobiologie, Amphia Ziekenhuis Breda, Breda (JAJWK), der Abteilung für Pneumologie, Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar (WGB), der Abteilung für Innere Medizin, Kennemer Gasthuis Haarlem, Haarlem (CJC), der Abteilung für Pneumologie, Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp (EW) und der Abteilung für Innere Medizin, Academic Medical Center Amsterdam, Amsterdam (JMP) — alle in den Niederlanden.

Adresse Nachdruck Anfragen an Dr. van Werkhoven an der University Medical Center Utrecht, Julius Zentrum für Gesundheitswissenschaften und Primary Care, P. O. Box 85500, 3508 GA Utrecht, Niederlande, oder bei c.h.vanwerkhoven@umcutrecht.nl.

Eine vollständige Liste der Ermittler in der Gemeinschaft erworbene Pneumonien — Studie über die anfängliche Behandlung mit Antibiotika von der unteren Atemwege Infektionen (CAP-START) Study Group ist in der Ergänzungs Anhang. bei NEJM.org zur Verfügung.

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