Respiratory Review of 2013 Pulmonary …

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1 Respiratory-Abteilung, Abteilung für Innere Medizin, Universität Soonchunhyang Gumi Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Gumi, Korea.

2 Abteilung für Hämatologie und Thromboembolien, Department of Medicine, Thrombosis and Atherosclerosis Research Institute, Hamilton Health Sciences (Hamilton Allgemeine Site), McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada.

3 Karolinska Institutet, Stockholm, Schweden.

Korrespondenzadresse: Sam Schulman, M. D. Ph.D. Thrombosis Service, Hamilton Health Sciences, Hamilton General Hospital-Site, 237 Barton Street East, Hamilton, ON L8L 2X2, Kanada. Telefon: 1-905-5270271 (ext 44479), Fax: 1-905-5211551, E-Mail: ac.retsamcm@smluhcs

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Abstrakt

Lungenembolie (PE), die als Folge von tiefen Venenthrombosen (DVT) entstehen kann, ist die häufigste und potenziell tödlichen venösen thromboembolischen Ereignisses. Trotz der Tatsache, dass die Inzidenz von venösen Thromboembolien (VTE) bei Asiaten ist niedriger als in den westlichen Bevölkerung eine aktuelle epidemiologische Studie zeigt eine zunehmende Inzidenz von VTE in der koreanischen Bevölkerung. Antikoagulantien, einschließlich niedermolekulares Heparin (NMH) und Vitamin-K-Antagonisten (VKA) haben die wichtigsten Behandlungen für PE gewesen, aber in jüngster Zeit neue orale Antikoagulanzien (NOACs) eingeführt wurden. Wir werden, wie gut Patienten mit PE-Bewertung mit den bestehenden Antikoagulantien und NOACs zusammen mit der Zeitspanne der Behandlung verwaltet werden können, die noch einige Herausforderungen für Ärzte darstellen.

Stichwort: Lungenembolie, Anticoagulantsand

Einführung

Kurse von PE

Virchow identifiziert hypercoagulability, Gefäßwandverletzung und Stase als pathogene Triade für thrombosis4. Etwa 25% der Patienten mit VTE haben keinen erkennbaren provozierend Risikofaktor, haben 50% eine temporäre provozierend Risikofaktor wie Operation und 25% cancer5 haben, 6. Mehr als 80% der pulmonalen aus den tiefen Venen des leg7 stammen Embolien. Die Embolie blockiert eine Lungenarterie und führt zu den hämodynamischen Effekten der erhöhten Belastung des rechten Ventrikels, erhöhte alveoläre Totraum, Bronchokonstriktion und arterielle Hypoxämie Sekundär von Herz output8 zu sinken. Klinische PE wird mit einer 11% bis 23% Sterblichkeit und damit die Behandlung von VTE assoziiert critical9 ist. Wenn behandelt, die meisten akuten Symptome bei Patienten, die Entschlossenheit während 2 weeks10 und die Rate der Sterblichkeit bei Patienten mit PE überleben wird auf 1% 9 reduziert. Patienten, die einen akuten PE überleben sind jedoch ein hohes Risiko für das Wiederauftreten von PE11. Etwa ein Drittel der Patienten mit einigen Restsymptome sind links und 2% entwickeln aufgrund chronischer thromboembolischer pulmonaler Hypertonie (CTPH) verbleibenden arteriellen obstruction12.

Die Diagnose von PE

Die Symptome bei Patienten mit PE beobachtet sind plötzliche einsetzende Atemnot, Brustschmerzen, Synkope und hemoptysis13. aber klinische Manifestationen sind häufig abwesend, so dass eine genaue Diagnose difficult14, 15. Zur klinischen Vorhersage verbessern PE bei der Diagnose, entwickelt Wells16 eine Punktzahl für die Abschätzung des Patienten das Risiko von PE17.

Es gibt mehrere bildgebende Untersuchungen PE zu diagnostizieren, einschließlich Ventilation und Perfusion-Scans, Spiral-Computertomographie (CT) und Pulmonalisangiographie. Spiral-CT wurde Ventilation und Perfusion Scan zur Erkennung und Ausschluss von PE18 als überlegen gezeigt. Es ist sicherer und verfügbar als pulmonale Angiographie, die von Thromben in den Lungenarterien mit intravenösem (IV) Kontrastmittel beschreibt. Die Präsentation des Patienten sollten mit dem CT-Scan korreliert werden. Wenn die Daten mit dem CT-Scan übereinstimmen, dann klinische Entscheidung kann mit dem CT-Scan durchgeführt werden, da sonst zusätzliche Tests indicated19 werden. Der weit verbreitete Einsatz von CT erhöht, um die Diagnose von zufälligen Lungenembolie, die bei 2,6% in einer Meta-analysis20 berichtet wurde.

D-Dimer gebildet wird, wenn vernetztem Fibrin gebrochen wird durch Plasmin nach unten. Levels sind fast immer in VTE21 erhöht, 22. Ein negativer D-Dimer kann für den Ausschluss von PE verwendet werden, wenn der Beginn der Symptome sehr neu ist (das heißt, es hat eine hohe negative Vorhersagewert) 16, 17, 23. Jedoch ist ein negativer D-Dimer mit raschem enzyme-linked immunosorbent assay schließt PE in mehr als 15% der Patienten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit klinischen assessment24. Da D-Dimer-Werte durch andere Bedingungen allgemein erhöht werden, einschließlich Alter, Schwangerschaft, Krebs, Trauma, Entzündung und kürzlich erfolgten Operation, ein anormales Ergebnis hat einen sehr niedrigen positiven prädiktiven Wert für PE.

Behandlung von PE

Antikoagulantien sollte bei Patienten mit PE verabreicht werden tödlichem Ausgang zu verhindern und das Risiko eines erneuten VTE, post-thrombotischen-Syndrom oder CTPH14, 15 zu minimieren.

Die derzeitige Behandlungsansatz zur Behandlung von akuter PE, nach dem American College of Chest Physicians (ACCP) 9. Richtlinien Empfehlungen, besteht aus der ersten Behandlung mit parenteralen Antikoagulation (niedermolekulares Heparin [NMH], Fondaparinux, IV oder subkutane [SC] unfraktioniertes Heparin [ UFH]), überlappend mit Vitamin K-Antagonisten (VKA) für mindestens 5 Tage, bis die Prothrombinzeit (PT) wurde für zwei days14 im therapeutischen Bereich gewesen, 25, 26. SC NMH und Fondaparinux nicht IV-Infusion oder Laborkontrollen erfordern, während IV UFH bevorzugt, wenn es Schock, schwere Niereninsuffizienz ist (NMH und Fondaparinux werden renal ausgeschieden), Thrombolyse in Betracht gezogen wird, oder es kann notwendig sein Antikoagulation rapidly2 umkehren . Für die langfristige Behandlung von PE, die Verwendung von VKAs wird für 3 Monate empfohlen oder länger, je nachdem, ob das PE zu einem transienten Risikofaktor zurückzuführen ist oder unprovoked14, 25.

Bei Patienten mit einem hohen klinischen Verdacht auf akuten PE, schlägt die Leitlinie der Behandlung mit einem parenteralen Antikoagulans eher als keine Behandlung, während die Ergebnisse der diagnostischen Tests warten. Bei Patienten mit akuter PE mit NMH behandelt, einmal über die zweimal tägliche Verabreichung ist suggested25. Patienten mit PE können verschiedene pharmakokinetische Reaktionen auf UFH haben, mit einer Anforderung für größere Dosen als diejenigen, die in Patienten mit DVT27.

Bei Patienten mit akuter PE im Zusammenhang mit Unterdruck (zum Beispiel den systolischen Blutdruck 90 mm Hg), die nicht über ein hohes Blutungsrisiko haben, schlägt die Leitlinie systemisch thrombolytischen Therapie über keine solche Therapie verabreicht, weil die Patienten an einem erhöhten Risiko von death25 sind. Systemischer Lysetherapie wird am häufigsten verwendet, die typischerweise als 100 mg des Aktivators als zweistündige infusion2 gegeben Plasminogen Gewebe 25.

Aktive Entfernung des Thrombus wird nur für die in etwa 5% der Patienten mit PE in Betracht gezogen, die Hypotension, in der Regel mit anderen Merkmalen des Schocks. Dieses invasive Verfahren kann bevorzugt sein, wenn es ein hohes Risiko von Blutungen, ein schlechtes Ansprechen auf systemische Thrombolyse, oder die Sorge, dass der Patient stirbt, bevor systemische Thrombolyse eine Chance zu nehmen EFFECT2 hat, 12, 25, 28.

Neue Antikoagulanzien

Die Standardtherapie bei Patienten mit PE die Verabreichung von Heparin wurde, überlappt und gefolgt von VKAs25, 29. Dieses Regime ist wirksam, aber komplex, da eine Dosisanpassung ist notwendig, mit UFH und VKAs haben mehrere Lebensmittel und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und eine geringe therapeutische Breite range30. Kürzlich entwickelte neue orale Antikoagulanzien (NOACs), die gegen den Faktor Xa oder Thrombin gerichtet sind einige Einschränkungen der Standardtherapie zu überwinden, einschließlich der Notwendigkeit, für die Injektion und für eine Dosisanpassung auf der Grundlage regelmäßiger monitoring25, 31, 32.

Aktuelle Daten zeigen, dass Rivaroxaban, ein oral verfügbares direkter Inhibitor des Faktors Xa, zur Prävention von VTE nach einem größeren orthopädischen Eingriff wirksam und sicher ist, zur Prävention von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern und bei der Behandlung von akuten koronaren syndromes33 -35. In den Studien, die Patienten mit PE bestehen, bei denen NOACs wurden nur verwendet, um VKAs ersetzen, wurde NMH typischerweise als anfängliche therapy36 verwendet, 37. Die EINSTEIN PE, das war eine randomisierte, open-label, ereignisgesteuerte, non-inferiority Phase-III-Studie untersuchte die Behandlung für PE Rivaroxaban als einzige Antikoagulans (mit oder ohne symptomatischen TVT), die beide Heparin und VKAs29 ersetzen. Diese Single-Drogen-Ansatz, mit einer erhöhten Dosis (15 mg zweimal täglich für 3 Wochen), gefolgt von 20 mg einmal täglich starten, erschien mit Rivaroxaban bei der Behandlung von PE erfolgreich zu sein im Vergleich zu Enoxaparin / VKA29. Rivaroxaban wurde ohne Laborkontrollen mit dem gleichen Dosierungsschema bei allen Patienten verabreicht. Preise rezidivierender VTE waren ähnlich in den beiden Studiengruppen, unabhängig von Alter, Geschlecht, Vorhandensein oder Fehlen von Fettleibigkeit, Grad der Nierenfunktion oder das Ausmaß der Lungenembolie. Es war tatsächlich eine statistisch signifikante Reduktion schwerer Blutungen, aber nicht klinisch relevanter nicht-schwerwiegender bleeding29. Da Blutungen ein großes Problem mit gerinnungshemmenden Therapie ist, scheinen diese Ergebnisse für rivaroxaban27 ein günstiges Sicherheitsprofil zur Verfügung zu stellen, 29.

Ein weiterer NOAC, Dabigatran, ist genauso wirksam wie herkömmliche Antikoagulationstherapie, keine Laborkontrollen erforderlich ist, und ist mit einem niedrigeren Risiko für Hirnblutungen aber ein höheres Risiko für Magen-Darm-Blutungen. Dabigatran wird durch Heparin therapy37 voraus. Sowohl Dabigatran und Rivaroxaban sind kontraindiziert, wenn es schwerer ist Niereninsuffizienz und Vorsicht ist erforderlich, wenn mit einigen Arzneimitteln verwendet, die starke Induktoren oder Inhibitoren des Effluxtransporter P-Glycoprotein sind. Dabigatran wurde in klinischen Studien bei Patienten mit VTE untersucht und wurde bei der Prävention von rezidivierenden VTE oder Todesfälle bei Patienten mit akuter symptomatischer VTE37, 38 bis Warfarin nicht unterlegen erwiesen. Erweiterte Prophylaxe mit Dabigatran wurde bei rezidivierenden VTE mit einem 92% relative Risikoreduktion assoziiert im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit VTE, der schon 6-18 Monate der gerinnungshemmenden Therapie erhalten; jedoch höhere Raten von klinisch relevanten nicht-schweren Blutungen waren observed38. das war auch der Fall für rivaroxaban29.

Wie oft International Normalized Ratio (INR) bei Patienten mit Warfarin zu überwachen

Antikoagulation mit VKA erfordert häufige PT Überwachung und Dosis adjustment30, 39. Die meisten Patienten würden es vorziehen, weniger häufige Besuche in das Labor. Die ACCP Richtlinie empfiehlt einen maximalen Abstand von 4 weeks40. A 1998 britische Leitlinie schlägt vor, PT Überwachung bis alle 12 Wochen sehr stabil patients39, 41. aber die Beweise ein längeres Intervall Unterstützung ist begrenzt. Die Analyse von kanadischen Zentrum, wo etwa ein Drittel der Patienten in dieser Klinik stabil PT-Ergebnisse ohne eine Änderung der Wartung VKA Dosis für mindestens 6 Monate hat, zeigte die Sicherheit und Durchführbarkeit von 12 Wochen Dauer im Vergleich mit 4 Wochen Pause, wenn sie weiterhin haben unterstützende Kontakt mit Thrombose Klinikpersonal alle 4 weeks39. Vor längerer Intervalle zur Prüfung und Beurteilung Dosis kann für die Praxis, eine Phase-III-Studie zum Vergleich von INR-Tests und kontaktieren Sie alle 4 Wochen mit jeweils 12 Wochen empfohlen werden necessary39 wäre.

Rezidive von VTE

Das Risiko von rezidivierenden VTE ist hoch, mit etwa einem Drittel der Patienten ein wiederkehrendes Ereignis innerhalb von 8 years42 entwickeln. Bei Patienten mit rezidivierender VTE ein erfordern Rückübernahme, 50% dieser Ereignisse treten in den ersten 3 Monaten nach ihrer ersten DVT oder PE43, 44. Bei Patienten mit symptomatischer PE, sofern Rivaroxaban Ergebnisse im Einklang mit denen anderer Studien, in denen Rezidivraten von VTE in der Standard-Therapie-Gruppe um 1,6% auf 2,7% waren und die Rate schwerer Blutungen waren 1,4% bis 2,4% 29, 45.

Es gibt einige Studien zur Vorhersage eines erneuten Auftretens von VTE. Die PROLONG Studie zeigte, dass mindestens 3 Monate der Antikoagulation bei Patienten mit, wenn die qualitative D-Dimer-Test bei 1 Monat nach Warfarin Quellen negativ war, die annualisierte Risiko eines erneuten Auftretens von 6,2% war im Vergleich zu 15,0%, wenn die D-Dimer-Test war positive46. In einer Meta-Analyse, die jährliche Risiko von rezidivierenden VTE bei Patienten mit einem negativen, 1-Monats-D-Dimer betrug 3,5% 47. Die quantitative D-Dimer-Test wurde in der Wiener Vorhersagemodell mit Geschlecht (höheres Risiko für Männer) und die Lage der Thrombose (das heißt distal, proximal DVT oder PE mit zunehmendem Risiko) 48 enthalten. Vor kurzem veröffentlichte eine internationale Gruppe, die einfachere "STRICH" Regel basierend auf individuellen Daten aus sieben Studien einschließlich 1-Monats-D-Dimer, Alter, Geschlecht und hormonelle therapy49, 50.

Optimale Dauer von Antikoagulantien

Derzeit werden die meisten Patienten nicht auf unbestimmte Zeit nach der ersten VTE Folge, obwohl das Risiko eines erneuten Auftretens ohne Antikoagulationstherapie übersteigt das Risiko schwerer Blutungen mit anticoagulation50 behandelt. Wenn PE hat effektiv behandelt worden ist, gibt es die Option Antikoagulantien weiterhin auf unbestimmte Zeit erneute Auftreten von VTE zu verhindern. Verlängerte Therapie reduziert das Risiko von rezidivierendem VTE um mehr als 90%, aber erhöht das Risiko von zwei bis drei fold25 Blutungen. Annualisierte Risiko für schwere Blutungen auf ausgedehnten Behandlung mit NOACs, in der Regel nach etwa 6 Monaten erste Therapie gegeben, betrug 1,0% mit Rivaroxaban in EINSTEIN Extension51. 0,7% mit Dabigatran in der RE-MEDY trial38. und 0,6% mit Dabigatran in RE-SONATE38. Deshalb ist die Entscheidung auf unbestimmte Zeit zu behandeln, hängt von dem erhöhten Risiko eines erneuten Auftretens Ausgleich mit der Therapie gegen das erhöhte Risiko zu stoppen bei fort therapy25 von Blutungen.

In ACCP 9. Leitlinie, die Behandlung für 3 Monate über kürzere Zeiträume für proximale DVT oder PE empfohlen. Für eine erste proximale DVT oder PE durch eine Operation hervorgerufen oder durch ein nicht-chirurgischen transienten Risikofaktor wie Östrogen-Therapie, 3 Monate der Therapie ist recommended25, 52. Nach 3 Monaten der Behandlung bei Patienten mit nicht provozierten PE sollte für das Risiko-Nutzen-Verhältnis der erweiterten Therapie bewertet werden. Bei Patienten mit einem ersten VTE ein unprovozierter PE ist und die eine niedrige oder moderate Blutungsrisiko, verlängerte Antikoagulationstherapie mehr als 3 Monaten Therapie vorgeschlagen. Die meisten Patienten mit aktiver Krebs oder einer zweiten unprovozierten VTE sollte aufgrund eines hohen Risiko von recurrence25 erweiterten Therapie erhalten.

Hohlvene Filter

Bei Patienten mit akuter PE, die mit Antikoagulantien behandelt werden, empfiehlt die ACCP 9. Richtlinie gegen die Verwendung eines IVC-Filter. Bei Patienten mit akuter PE und Kontraindikation für die Gerinnungshemmung wird die Verwendung eines IVC Filter empfohlen Emboli vom Erreichen der lungs12 zu verhindern, 25, 53.

Herausnehmbare Filter können bei Patienten mit kurzfristigen Gegenanzeigen Antikoagulation verwendet werden, aber nur etwa 25% entfernt und die langfristige Sicherheit von denen, die bleiben ist uncertain25.

Isolierte subsegmentalen PE

Isolierte subsegmentalen Anomalien in 10-20% der CT-Lungen-Angiographien berichtet, kann aufgrund mit Symptomen oder Zufallsbefunden auf PE oder können falsch-positive findings2 sein, 54. Es könnte schwierig sein, für Kliniker zu behandeln oder not2 zu entscheiden, 55. An einer kanadischen Klinik Patienten mit isolierter subsegmentalen Anomalien behandelt werden, wenn es klare Beweise für PE (klar, in der Regel mehrere Defekte auf CT Pulmonalisangiographie) mit niedrigem Risiko von Blutungen, während andere Patienten sind nur mit seriellen Ultraschall Bein scans2 überwacht.

Hintergrund PE

Hintergrund PE kann aus anderen Gründen erfolgt auf einem CT-Scan erfasst werden und ist asymptomatic2, 25. Die Entscheidung, ob die Behandlung oder nicht, wird auf den Nachweis ab, die PE vorhanden (zusätzliche Tests, wie zum Beispiel CT Pulmonalisangiographie), begleitenden Risikofaktoren (Vorhandensein eines Hyperkoagulabilität wie Krebs) ist und die Patienten das Risiko von bleeding2.

Krebs und PE

Die meisten Patienten mit aktiver Krebs assoziiertes VTE sollte wegen einem hohen Risiko für recurrence25 erweiterten Therapie. LMWH kann langfristig fortgesetzt werden, die allgemein bei Patienten mit Krebs assoziierten PE ist bevorzugt, da der überlegenen Wirksamkeit von LMWH, Schwierigkeiten bei der Steuerung VKAs, und eine bessere Kompatibilität von LMWH mit Chemotherapie und die Notwendigkeit invasiver procedures25, 56. In der CLOT Studie, Patienten mit Krebs-assoziierte VTE hatte ein Risiko für schwere Blutungen, die zumindest war das Doppelte des Patienten ohne cancer57, 58.

Schwangerschaft

Bei Schwangeren mit PE, Behandlung mit NOACs (Dabigatran oder Rivaroxaban) nicht wegen eines Mangels an klinischen Daten empfohlen. Aktuelle Richtlinien empfehlen NMH als die bevorzugte Option bei schwangeren Patienten mit PE27, 59.

Versicherungen in Korea

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Artikel von Tuberkulose und Atemwegserkrankungen sind vorgesehen, hier mit freundlicher Genehmigung von Die koreanische Akademie der Tuberkulose und Atemwegserkrankungen

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